作者：赵平

新生儿糖代谢特点

    新生儿出生后，由于其体内糖原储备低，糖和酮体异生能力差，通常需要外源性葡萄糖供给来维持能量供应，因此新生儿容易发生低血糖。又因为他们的血糖调节能力不成熟，早产儿又经常伴发胰岛素缺乏或者抵抗，当输注的葡萄糖超过其自身利用时，又极易发生高血糖。麻醉和手术应激加重了这种葡萄糖稳态的失衡，使围术期新生儿更容易面临低血糖，高血糖和血糖波动。

围术期血糖异常

低血糖的定义

目前主流观点对于低血糖的定义为：不论胎龄和日龄以全血血糖＜2.2mmol/L（40mg/dL）作为新生儿低血糖的标准，以＜2.6mmol/L（47mg/dL）作为新生儿低血糖干预处理的标准。也有学者提出，出生体重2,000g以上的健康新生儿在血糖2.0mmol/L（36mg/dL）干预治疗和血糖2.6mmol/L干预治疗相比，是非劣效性的。2015年，儿童内分泌协会（PES）认为，低血糖高危儿出生后48小时以内应维持血糖水平在2.8mmol/L（50mg/dL）以上。

低血糖的不良后果

严重、持续的低血糖会导致新生儿癫痫发作和脑损伤，低血糖通过激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，导致氧自由基产生，诱导细胞凋亡，进而导致脑血流改变，酮体乳酸增生，中枢神经系统损害。

一项关于661名孕周＜32周的早产儿研究表明，低血糖和反复发生低血糖（＜2.6mmol/L）与这部分患儿18个月时的运动和智力发育评分降低有很强的相关性；与严重而单一的低血糖发作相比，不太严重但反复发作的低血糖可能在存在更为严重的长期负面影响；一项刊发在J Pediatric的研究表明，与单次和严重低血糖发作的婴儿相比，新生儿期反复发作低血糖的婴儿在3.5岁和5岁时的发育评分更低；而Kaiser等人发表在JAMA Pediatrics的研究指出，即使是短暂的、轻度到中度的无症状低血糖，也可能永久性地导致大脑发育异常和损害后续的学习能力。

也有学者提出了不同的结论，J E Harding等人于2017年发表在Early Human Dev的研究表明，无症状、生后早期或过渡期低血糖是否存在不良影响仍受争议。

高血糖的定义

一般认为血糖水平＞8.3mmol/L（150mg/dL）诊断为新生儿高血糖，国内专家认为血糖水平＞7mmol/L即可诊断为高血糖；Zamir等人于2018年在J Pediatric刊文，认为高血糖阈值应该是10mmol/L（180mg/dL）；Lemelman等人于2018年发表在Clin Perinatol的文章指出应以血糖＞14mmol/L（250mg/dL）作为高血糖治疗的阈值。

目前尚缺乏准确的低血糖和高血糖阈值，主要是因为缺乏不同血糖水平对新生儿近期和远期影响的大样本临床研究结果支持。

高血糖的不良后果

高血糖的直接不良后果包括脱水、酮症酸中毒、体重减轻、发育延迟、灌注不足，易感染等；而长期不良后果包括中枢神经系统发育不良、渗透压和血流量改变、内皮细胞损伤、细胞内酸中毒和氧化应激增加所致的高血糖损伤。

高血糖的不良预后包括渗透性利尿和肾损伤、免疫功能受损和伤口愈合延迟、神经性乳酸酸中毒、支气管肺发育不良、新生儿坏死性小肠结肠炎、脑室内出血和早产儿视网膜病变。

血糖波动的不良后果

有研究者认为，低血糖（＜2.6mmol/L）本身并不增加之后两年内神经系统不良结局的发生率，但低血糖合并血糖水平剧烈波动会增加重症患儿的死亡率。低血糖快速纠正到高血糖水平往往与预后不良息息相关。基础实验证实，从低血糖纠正的高血糖能通过产生活性氧会增加神经损伤。因此，临床医生不能忽视围术期血糖剧烈波动给新生儿带来的负面影响。

围术期血糖异常的影响因素

术前禁食水

国内手术前禁食水的时间普遍较长，患者易发生脱水、低血压、低钠血症、脂质蛋白质分解和酮症酸中毒，推荐麻醉诱导前禁食水时间为高脂固体8小时、配方奶粉/牛乳/普通固体6小时、母乳4小时、清饮料2小时，尽量缩短术前禁食水时间有助于维持患儿血糖稳态。

手术应激

组织损伤、失血、药物、禁食水、体温改变等手术相关操作会激活交感神经系统，导致应激反应，继而促进皮质醇和胰高血糖素的分泌，表现为使血糖升高。

麻醉及药物

噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、β受体激动剂、钙通道阻滞剂、糖皮质激素、喹诺酮类抗生素都可以使血糖升高；麻醉性镇痛药吗啡、氯胺酮等使血糖升高。足月新生儿出生后一般需要以4~6mg/kg·min的外源性葡萄糖供给来维持能源需求，早产儿可能需要6~8mg/kg·min的外源性葡萄糖供给，而高胰岛素血症新生儿可能需要15mg/kg·min的外源性葡萄糖供给，但也有研究者认为，手术期间氧耗和代谢率降低又会导致机体对葡萄糖的需求和利用降低，术中2mg/kg·min的外源性葡萄糖供给也许是足够的。

术中含糖液的输注

术中输注含糖液的目的是维持正常的生理状态，保持电解质、血糖和酸碱状态稳定，满足组织灌注和代谢需求。目前国内发布的共识推荐新生儿手术过程中应常规给予等张含糖液，这样可以有效抑制分解代谢；德国和欧洲专家共识都推荐术中使用含1%~2.5%葡萄糖的等张平衡盐溶液，初始输注速度为10mg/（kg·h），及时监测血糖，根据需求调整输注的量和速度，这样可以维持酸碱平衡、电解质稳态，不增加蛋白质和脂肪分解。

2017年，中国麻醉学领域发布的指南和共识推荐，低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应使用含糖（含1%~2.5%葡萄糖）维持液，并密切监测血糖水平；早产儿、脓毒血症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的患儿，术中可使用2.5%~5%葡萄糖溶液，并监测血糖水平；避免单次静脉注射高渗葡萄糖；对于术前已输注含糖液的早产儿和新生儿，术中应继续输注含糖液。

德国指南推荐正常新生儿使用含1%~2.5%葡萄糖的等渗液体；早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲新生儿推荐使用含2.5%~5%葡萄糖的等渗液体；初始输注速度为10mg/（kg·h）；常规监测血糖并调整滴注速度，避免发生低钠血症、低血糖、脂肪分解和高血糖。

术中血糖异常的处理

低血糖

发生低血糖时应推注200mg/kg葡萄糖，后以6~8mg/（kg·min）持续泵注，并及时监测，通常可以纠正低血糖，当上述方法仍不能维持血糖时可加用激素如氢化可的松，但是如前所述，新生儿低血糖的快速纠正易发生反弹性高血糖，危害神经系统发育，所以这类处理方法还有待商榷。

高血糖

血糖水平在8.3~11.1mmol/L（150~200mg/dL），尿糖++以上，需要干预处理，降低或暂停葡萄糖入量，并严密监测血糖水平。当血糖水平＞14mmol/L（250mg/dL），尿糖持续阳性无好转者，可试用胰岛素，初始剂量为0.01~0.05U/（kg· h），每次可增加0.01U/（kg· h），极量为0.1U/（kg·h），治疗目标是维持血糖在8.3~11.1mmol/L（150~200mg/dL）。

当血糖降至180~200mg/dL时，降低胰岛素泵速一半；当血糖降至180mg/dL以下时，停止胰岛素泵入；当血糖降至150mg/dL以下时，恢复葡萄糖供应，初始输注速度为2mg/（kg·min）。

新生儿对胰岛素非常敏感，临床医生应每30分钟监测一次血糖，以调节胰岛素输注速度避免低血糖，且输注胰岛素期间，应每6小时监测血钾水平。判断高血糖严重程度不能仅依靠血糖值，还需要结合有无渗透性利尿和尿糖情况。

治疗争议部分

低血糖和高血糖都可能给新生儿带来不良后果，围术期究竟是否应该严格控制血糖？一项于2018年发表在Critical Care的大型荟萃分析表明，严格控制血糖并不能改善儿科重症监护病房（PICU）住院患儿的死亡率和除透析需求以外的其他结局，因为住院期间严格控制血糖会增加低血糖风险，带来更大的损害；有研究者认为，新生儿高血糖早期应用胰岛素治疗并没有改善患儿的远期神经系统结局；一项于2018年发表在Turk Pediatric Ars的研究表明，对于接受全肠外营养的患儿，在降低糖速仍持续高血糖的患儿，应使用胰岛素；Evans等人于2015年发表在Surg Clin North Am的文章指出，围术期高血糖会增加患儿的死亡率，所以应积极控制血糖。

笔者经验分享

为解答上述疑问，笔者所在团队针对“行坏死性小肠结肠炎手术新生儿的围术期血糖管理”开展了一项单中心研究。纳入标准为2016年1月至2019年10月在中国医科大学附属盛京医院新生儿外科行坏死性小肠结肠炎手术的新生儿。排除标准包括：出生时孕周＜28周；并存严重心脏疾病；没有接受肠切除肠造瘘术；达到出院标准前就转院或离院；术后死亡；血糖监测次数＜5次。该项研究证实，在行坏死性小肠结肠炎手术的新生儿中，围术期血糖控制不良(定义为2次或2次以上血糖值在47-150mg/dL外）是导致住院天数延长的独立危险因素；严密的围术期血糖监测和控制，可以改善这部分新生儿的预后。本研究与上述研究的主要区别是我们的研究对象集中在接受手术的患儿，研究时间集中在围手术期。围手术期高血糖大大增加术后感染的风险，与术后并发症的发生息息相关，并且围术期高血糖可能反应了患儿处于高应激水平，与预后不良相关。危重症新生儿的血糖调节能力极差，极易发生血糖稳态失衡，许多低血糖新生儿在经过治疗后发生了高血糖。Evans也认为围手术期高血糖与发病率增加、存活率降低有关。我们的研究与此一致，因此尽量避免围术期低血糖、高血糖和血糖剧烈波动可能有助于改善NEC患儿预后。

新生儿围术期血糖管理的局限性

新生儿围术期血糖管理还存在一定的局限性：①在麻醉状态下，患儿出现低血糖症状不明显，常规监测未重视；②术中多次采血对患儿伤害大，连续血糖监测设备还有待开发和使用；③新生儿高血糖和低血糖阈值仍然不是十分明确，血糖处于何种程度进行干预仍然缺乏大样本随机对照研究证实；④新生儿围术期是否应该严格控制血糖仍然存在争议。

小结  围术期良好的血糖控制应该达成维持血糖水平正常、术中维持充足的能量供应、避免低血糖的发生、最小化应激反应导致的术后高血糖、围术期避免血糖剧烈波动、维持血糖平稳等目标。新生儿围术期应常规监测血糖水平，术中输注的液体应具备接近生理范围的渗透压和含钠量，以维持电解质和酸碱平衡；术中输液添加1%~2.5%葡萄糖可避免发生低血糖、高血糖、脂质和蛋白质分解，同时临床医生应密切监测血糖水平和血气分析结果，及时调整输注液体的含糖浓度和输注速度。