作者：刘志强

椎管内给药模式的改良

硬膜外分娩镇痛的实施分为穿刺阶段和维持阶段。既往，硬膜外持续输注（CEI）是维持阶段最常用的一种给药技术，但是其存在一些不足之处。近年来，程控间歇硬膜外脉冲技术（PIEB）被越来越多地用于椎管内分娩镇痛，大量研究结果也证实，PIEB模式下给药，药物分布更广泛，镇痛效果显著优于传统CEI，且副作用发生率更低。

PIEB可产生更优分娩镇痛效果的可能机制包括：①高速输注流速产生注射压力，药物分布范围更广（Reg Anesth Pain Med，2012）；②脉冲给药可使药液从硬膜外导管的所有侧孔溢出（Anesthesia & Analgesia，2008）；③通过PIEB模式硬膜外给予阿片类药物，阿片类药物可作用于多个脊髓水平，提高镇痛效能（Anesthesia & Analgesia，2003）；④PIEB模式下给予局麻药后，局麻药在硬膜外浓度经历潮汐式变化，局麻药的跨膜浓度梯度差变化影响运动神经阻滞程度，达到运动神经阻滞程度低、产妇满意度高、产程快的效果（Curr Opin Anaesthesiol，2013）。

基于PIEB良好的分娩镇痛效果，《中国椎管内分娩镇痛专家共识（2020）》、美国产科麻醉与围产期学会（SOAP）都推荐椎管内分娩镇痛使用PIEB+PCEA模式。

硬膜外导管设计的优化

导管材质

螺旋加强型导管是导管发展历史上的技术进步，其内层的螺线钢丝加强韧性，减少导管脱出、打折、移位的风险，而且置管时阻力更小、时间缩短。导管末端采用柔软、易弯曲的无损伤技术可以减少因导管接触血管或神经根所引起的不良反应，但是无损伤导管置管不畅的发生率也较高（Anesthesia & Analgesia，2021；Int J Obstet Anesth，2014）。

导管开孔数量

导管开孔数量是否会对分娩镇痛效果产生影响？目前分娩镇痛最常用的硬膜外导管是末端开孔的单孔导管和末端封闭多个侧孔的多孔导管。既往研究发现，单孔导管易使药物偏向一侧扩散，导致单侧神经阻滞发生率增加；多孔导管可以使药物向多个方向溢出，更利于药物在硬膜外腔扩散（Anaesthesia，1989）。存在争议的观点是多孔导管侧孔出液的情况往往受到输注或推注速度的影响，在低速输注模式下，药液只能从近侧孔隙流出（Anesthesia & Analgesia，2008）。因此，现有的结论是，相比单孔导管，多孔导管有助于药物在硬膜外腔的扩散，但是必须在较高的输注速率下才能充分发挥其优势。

美国学者在体外研究中比较了不同输注泵、不同导管设计、不同输注速率，共计66种组合下的分娩镇痛效果，其中高输注速率+细管径+钢丝加强型导管可以产生较高的输注压力，但易触发报警（Anesthesia & Analgesia，2018）。麻醉科医师在临床工作中应考虑输注速率与导管型号的优化组合，硬膜外导管输注时的安全压力范围仍未知。

在上述研究结果的基础之上，笔者教授团队比较了不同硬膜外导管设计及脉冲速率对脉冲压力的影响，得出的结论是，脉冲压力（峰值）与脉冲速率呈正相关；细管径、末端闭合、钢丝加强型导管会增加脉冲压力；在使用较高的脉冲速率（＞360ml/h）时，应使用粗管径、非末端闭合的导管以降低报警风险（《国际麻醉学与复苏杂志》，2020）。后续，笔者团队进行的体外研究证实，末端闭合的导管结合高脉冲速率会增加高压报警风险；PIEB给药模式下，末端开孔的单孔导管的染料喷射距离更长；在使用较高的脉冲速率（＞360ml/h）时，与末端开孔的单孔导管相比，末端闭合的多孔导管在染料扩散面积上没有优势（Int J Obstet Anesth，2022）。基于体外实验结果，笔者团队进一步展开临床研究，比较了PIEB高速输注模式下（480ml/h），单孔导管与多孔导管对分娩镇痛效果的影响，结果提示，单孔导管组在镇痛起效、镇痛维持、药物消耗量等方面都占优势（Regional Anesthesia and Pain Medicine，2022）。

定位穿刺技术的革新

LOR

硬膜外腔定位最常用的方法是阻力消失法（LOR），生理盐水是大部分麻醉科医师选择的介质，也有部分医师习惯使用空气。Evron Samuel等人于2004年发表在Anesthesia & Analgesia的研究在547名接受硬膜外分娩镇痛的产妇中比较了空气、生理盐水作为LOR介质的不良反应情况，结果表明，液体不易被压缩，进入硬膜外腔后可以起到推开硬脊膜与周围血管丛的作用，有利于置管，同时降低穿破硬脊膜与血管的风险，当然也有部分荟萃分析得到了不同的结果。

空气与生理盐水孰优孰劣？笔者带着问题查阅了更多的文献。在一项于2010年发表在Anesthesia & Analgesia的研究中，34名麻醉科医师在研究中实施10次以上的硬膜外穿刺操作后得出结论，使用熟悉的的介质可以提高穿刺成功率、减少异感发生率、减少意外硬脊膜穿破率。

DPE

硬脊膜穿破硬膜外穿刺（DPE）技术有助于硬膜外腔定位，降低硬膜外腔阻滞失败率，但需要麻醉科医师在操作过程中确认脑脊液回流的情况（Anesthesiology，2009）。笔者团队进行的研究比较了硬膜外阻滞（EP）+CEI、DPE+CEI、DPE+PIEB三种给药模式的效果，镇痛药物均为0.1%罗哌卡因+0.3μg/ml舒芬太尼，研究结果提示，与EP+CEI相比，DPE+CEI、DPE+PIEB两组镇痛起效更快；DPE+PIEB组局麻药物消耗量更低（Anesthesia & Analgesia，2021）。同时，笔者团队还在要求分娩镇痛的初产妇中探讨了DPE+PIEB给药模式最佳间隔时间的问题，如果选择DPE+PIEB给药模式进行分娩镇痛，镇痛药物首剂为0.1%罗哌卡因+0.3μg/ml舒芬太尼12ml，固定脉冲容量为0.1%罗哌卡因+0.3μg/ml舒芬太尼8ml，恰当的间隔时间是41分钟（J Clin Anesth，2022）。依据Hon Sen Tan等人于2022年5月发表在Anesthesiology的双盲、随机对照研究结果来看，DPE在肥胖产妇（体重指数≥35kg/m²）中未体现出明显的优势，而且该研究存在PIEB脉冲容量是否偏小（6ml），以及脉冲速率是否偏低的问题，并不能满意地给出麻醉科医师指导意见（Anesthesiology，2022）。

超声辅助定位

A Chin等人于2018年发表在Anaesthesia的随机对照研究纳入腰硬联合阻滞（CSE）下接受择期剖宫产手术的218名产妇，在这些产妇中超声辅助定位有助于提高一次穿刺成功率，即使在体表标志明确的产妇中这种优势依然存在。笔者团队在肥胖产妇（43kg/m²≥体重指数≥35kg/m²）中也得到了同样的结论，超声辅助定位可以提高一次穿刺成功率、减少穿刺次数与穿刺时间、改善产妇满意度（Anesthesia & Analgesia，2019）。目前已投入临床应用的手持式超声设备同样可以提高肥胖产妇蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞（CSEA）技术的有效性与安全性，其对硬膜外深度的自动估测基本是准确的，笔者团队进行的研究于2021年发表在J Anesth。

药物的合理应用

局麻药浓度选择

一项于2013年发表在Can J Anaesth的荟萃分析共纳入11项随机对照研究，与布比卡因高浓度（＞0.1%）组相比，布比卡因低浓度（≤0.1%）组产妇的运动阻滞发生率更低、自主活动能力增强、尿潴留发生率降低、第二产程时间更短，且两组的母婴不良反应发生率相似。L Halliday等人于2022年发表在Anaesthesia的系统性综述与荟萃分析比较了布比卡因超低浓度（≤0.08%）组、布比卡因低浓度（≤0.1%）组、布比卡因高浓度（＞0.1%）组产妇的镇痛效果，研究结果表明，局麻药物消耗量随浓度增加而增加；与布比卡因高浓度组相比，布比卡因超低浓度组产妇阴道分娩成功率更高、运动阻滞率更低、第二产程时间更短。

局麻药物选择

布比卡因与罗哌卡因都可安全用于PCEA分娩镇痛，效果相当（Anesthesia & Analgesia，2009）。芬太尼与舒芬太尼用于分娩镇痛效果相似，舒芬太尼在降低疼痛程度、减少局麻药用量、提高产妇满意度方面略占优势，但是舒芬太尼价格也更高。

辅剂的应用

有部分学者将可乐定、新斯的明作为辅剂用于椎管内分娩镇痛，虽然其提高分娩镇痛效果的作用有限，但是可以降低爆发痛发生率，同时临床医师需要警惕其带来的低血压、过度镇静等不良反应。中国学者于2020年发表在Exp Ther Med的随机对照研究将右美托咪定作为辅剂加入椎管内分娩镇痛配方中，结果表明，与RS（0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼）组产妇相比，RDS（0.1%罗哌卡因+0.25μg/ml右美托咪定+0.25μg/ml舒芬太尼）组产妇镇痛起效更快，局麻药消耗量与瘙痒发生率更低；与RD（0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml右美托咪定）组产妇相比，RDS组产妇运动神经阻滞发生率更低。麻醉科医师在椎管内分娩镇痛配方中添加辅剂时，需要注意超说明书用药的问题，并向产妇、家属做好解释说明的工作。

小结  综上，探讨椎管内分娩镇痛的优化管理，就离不开给药模式的改良、硬膜外导管设计的优化、定位穿刺技术的革新，以及镇痛药物的合理应用，希望本文归纳总结的内容，可以给青年麻醉医师一些启发。