作者：刘志强

分娩镇痛与围产期抑郁

围产期抑郁是一类严重损害产妇身心健康甚至危及生命的精神疾病。围产期抑郁中的产后抑郁（PPD）导致产妇死亡占到产后一年内死亡的20%。

围产期抑郁病因复杂，促发因素有孕期焦虑、孕期抑郁、孕期/产后遭受重创事件、胎儿早产、社会因素、抑郁史、母乳喂养问题等多种因素，其中分娩期间未能有效控制的剧烈产痛也是其中的重要因素。

疼痛与抑郁的共病关系在基础研究和临床实践中已被证实，其发生机制包括两者具有密切相关的炎症因子［白介素（IL）和肿瘤坏死因子等］、激素水平［抑郁和疼痛都会导致相同 （HPA/SNS）轴激素水平升高］、共同脑区［如前扣带皮层（ACC）和前额皮层（PFC）］。

既然疼痛是促发抑郁的重要因素，椎管内分娩镇痛是否能够凭借其良好的镇痛作用，控制分娩疼痛从而减少围产期抑郁，特别是PPD的发生呢？这也是目前产科麻醉学界非常关注的热点问题。2014年发表在Anesth & Analg、由北京大学第一医院王东信教授团队发表的前瞻性队列研究就发现，分娩镇痛减少产后6周PPD的发生率，为此Anesth & Analg杂志配发编者按——“双重责任：椎管内镇痛是否可以改善疼痛及降低产后抑郁？”。也有学者指出，该研究存在分组偏倚和选择偏倚，且样本量小，研究结果受到质疑。后续刊发的国外研究好像并不完全支持分娩镇痛改善产后抑郁的作用，例如2018年发表在Anesth & Analg的一项前瞻性观察性研究和一项回顾性观察性研究，以及2020年发表在Journal of Clinical Anesthesia的一项荟萃分析。而近期，由王东信教授和徐铭军教授进行的一项国内多中心前瞻性研究纳入508名初产妇，对经阴道试产的产妇在产后6周和产后2年采用EPDS量表对产妇抑郁症状进行筛查，并证实分娩期间使用椎管内镇痛可降低产后2年的产妇抑郁风险，研究结果于2019年发表在Eur J Anaesthesiol。

即使存在分娩镇痛与PPD发生的相关性不明，但较早一篇发表在Pain、关注产后急性疼痛的多中心研究还是表明，产后严重急性疼痛如产道损伤痛、切口痛、背痛及头痛会增加3倍产后抑郁风险，且与分娩方式无关。依据上述研究结果，麻醉科医师应当关注产后急性疼痛。

鉴于围产期抑郁会对母婴家庭及社会造成严重的损害，为此美国妇产科医师协会（ACOG）近期呼吁孕产妇在围产期通过各种量表至少进行一次抑郁和焦虑筛查，国家卫生健康委员会在2020年《探索抑郁症防治特色服务工作方案》中也将孕产期抑郁症筛查纳入常规孕检和产后访视流程中。产后抑郁的评估量表多选用EPDS产后抑郁量表，评估于产后6 周进行，量表包括10项内容，根据症状严重度, 每项内容分4级评分（0分、1分、2分、3分），10个项目分值的总分在12~13分者可能患有不同程度的抑郁性疾病，总分相加≥13分者可诊断为产后抑郁症。

分娩镇痛与母体发热

    接受硬膜外分娩镇痛的产妇常常面临一个问题——产程中母体发热。自硬膜外相关母体发热（ERMF）于1989年由Fusi首次报道：部分接受硬膜外镇痛的产妇在产程中出现了体温升高的现象，比例在11%~33%，且发热与感染的临床证据无关。母体发热会带来较严重的母婴并发症，其中最常见的是异常剖宫产增加，以及新生儿Apgar评分降低，感染率增加等。

ERMF究竟是感染性炎症还是非感染性炎症？感染性炎症的证据如下：硬膜外分娩镇痛常常与分娩期产妇发热的高危因素（初产妇、破膜时间长、频繁的阴道检查等）相关，从而诱发机体产生感染性炎症反应；硬膜外分娩镇痛的产妇的体温升高时，更易发生绒毛膜羊膜炎和胎盘炎症。非感染性炎症的依据则包括：预防性给予抗生素并不能降低硬膜外分娩镇痛产妇的发热率；预防性注射大剂量糖皮质激素通过抑制细胞因子生成能够显著抑制ERMF；硬膜外给予小剂量地塞米松却有效缓解了硬膜外分娩镇痛产妇的发热，同时也降低了产妇血浆中IL-6 的浓度。

全身炎症（硬膜外镇痛产妇炎症因子水平升高）、局部炎症（硬膜外镇痛产妇发生胎盘炎症比例升高）、硬膜外镇痛相关触发因素（硬膜外穿刺和置管和局麻药种类等）都是ERMF炎性反应机制。我们来看部分局麻药和ERMF的研究：一项于2010年发表在Reg Anesth Pain Med的研究表明，布比卡因具有免疫调节作用，可以抑制中性粒细胞的移动、吞噬、趋化作用引起细胞凋亡，诱发炎症；一项于2019年发表在Br J Anaesth的研究表明，布比卡因通过减少半胱氨酸蛋白酶-1（caspase-1）活化、抑制IL-1a的释放，从而促进 IL-1释放促进ERMF发生；另有研究表明，罗哌卡因通过激活Akt、p38丝裂原活化蛋白激酶通路、核因子κB （NF-κB）等不同信号通路导致人脐静脉内皮细胞和和胎盘滋养层细胞的细胞损伤凋亡 ，IL-6、IL-8 和前列腺素E2（PGE2）释放增加，参与了ERMF的发生。依据同济大学附属第一妇婴保健院刘志强教授团队的回顾性研究结果，与0.1%罗哌卡因+ 0.5μg/ml 舒芬太尼相比，0.075%罗哌卡因+ 0.5μg/ml 舒芬太尼的硬膜外镇痛配方可以有效降低ERMF发生率，并缓解炎症反应。

ERMF对母婴结局会产生什么影响？在一项于2017年发表在Gynecol Obstet Invest的回顾性队列研究中，作者比较了发热组和未发热组产妇的剖宫产率后得出结论，产时发热与剖宫产率增加显著相关，且产时发热的持续时间与产妇不良结局发生率（剖宫产率、产程延长、住院时间延长、胎盘滞留增加等）呈正相关；2018年发表在Anesthesiology的研究表明，体温＞38℃的产妇所产婴儿出现不良状态（包括新生儿低肌张力、需要辅助通气、Apgar评分＜7分及早期不明原因的癫痫发作）的风险增加2~6倍；一项涉及2,360名低风险初产妇、发表在Int J Womens Health的回顾性研究比较了产时发热和非产时发热的两组产妇，母体产时发热增加新生儿抗生素的使用和新生儿重症监护病房的转入率；最新的大样本回顾性研究来自上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院团队，作者在37,786名产妇中探讨硬膜外分娩镇痛与新生儿感染之间的关系，证实足月初产妇阴道分娩时硬膜外镇痛的使用与产妇产时发热存在高度相关性。

分娩镇痛与哺乳

    分娩镇痛对哺乳的影响业界关注度很高，但是由于医学伦理问题缺少随机化研究加以证实，而且现有的研究存在局限性：混杂因素较多、缺乏客观的标准化的母乳喂养评分工具、缺乏出院后随访数据。

椎管内分娩镇痛可否增加母乳喂养成功率？一项于2008年发表在《中华妇产科杂志》的随机对照研究就比较了椎管内分娩镇痛（单纯罗哌卡因）组和对照组（无镇痛）产妇的泌乳始动时间，两组并无差异；一项于2016年发表在J Hum Lact的系统性综述纳入23项研究，作者未得出分娩镇痛影响哺乳的明确结论，还是由于纳入的高质量研究少、样本量小、置信水平低、混杂因素多的原因；一项于2018年发表在Anesth & Analg的前瞻性观察性队列研究表明，当产妇存在影响哺乳的高危因素时，为其提供个体化的哺乳支持手段和干预措施是简单而有效地增加哺乳率的途径。

在考虑量椎管内分娩镇痛对哺乳的影响时，我们需要警惕椎管内使用芬太尼对新生儿安全产生的影响。椎管内芬太尼可将迅速通过胎盘进入胎儿体内，新生儿对阿片类药物非常敏感，而且代谢缓慢；椎管内芬太尼累计总量≥150~200µg时, 新生儿体内就可测得芬太尼；椎管内芬太尼可引起新生儿呼吸抑制，出生前4小时累计椎管内芬太尼＞300μg, 新生儿发生呼吸抑制的风险较大；椎管内芬太尼累计总量＞150μg，新生儿NACS评分降低。

关于椎管内芬太尼对母乳喂养成功率的影响，研究结论不一。2005年发表在Anesthesiology的研究表明，既往有哺乳史的产妇（哺乳至少6个月）使用大剂量的椎管内芬太尼（累计总量150μg）产后6周时的母乳喂养率较未接受或接受小剂量椎管内芬太尼的产妇低；2010年发表在Anaesthesia的随机对照研究表明，无论是否使用椎管内芬太尼都不会影响哺乳率和哺乳时间。

在Amy I Lee等人于2017年发表在Anesthesiology的随机对照研究中，探讨了用于硬膜外分娩镇痛的高剂量芬太尼与早期终止母乳喂养之间的关系，研究者在过去成功哺乳的产妇中行硬膜外患者自控镇痛（PCEA）维持镇痛，所有产妇被分为三组（A组硬膜外镇痛药物为布比卡因1mg/ml、B组为布比卡因0.8mg/ml+芬太尼1μg/ml、C组为布比卡因0.625mg/ml+芬太尼2μg/ml），结果表明，三组产妇镇痛后6周的母乳喂养成功率没有明显差异；母乳喂养中断的原因在三组间没有差异，均为母亲本人原因；产后6周和3个月母乳喂养与中断哺乳的产妇，在镇痛时芬太尼累积用量、母体和脐带静脉血的芬太尼及布比卡因浓度均没有显著差异。Anesthesiology杂志特别附上编者按——“有成功母乳喂养史的产妇使用硬膜外镇痛并不会对母乳喂养产生不良影响，分娩镇痛中应用高剂量芬太尼（2μg/ml）不会对产后6周时母乳喂养成功率带来影响”。

分娩镇痛与产科结局

    分娩镇痛对产程的影响

2017年发表在Obstet Gynecol、Anesth & Analg的两项研究分别将硬膜外分娩镇痛组产妇与盐水对照组和无硬膜外分娩镇痛组产妇比较，都证明，硬膜外分娩镇痛不延长第二产程。一项于2018年发表在Cochrane Database Syst Rev的研究则表明，相较于无硬膜外分娩镇痛组产妇，硬膜外分娩镇痛组产妇第二产程平均延长7.66分钟。

分娩镇痛对剖宫产率的影响

Millicent Anim-Somuah等人发表的纳入38项随机对照研究的系统性评价表明，硬膜外镇痛不增加剖宫产风险；多项随机对照试验发现无论在潜伏期还是活跃期实施镇痛均不增加剖宫产率；2020年发表在Minerva Anestesiol的前瞻性队列研究发现，采用程控间歇硬膜外脉冲技术的（PIEB）模式的椎管内分娩镇痛可有效降低剖宫产率。同济大学附属第一妇婴保健院刘志强教授团队的回顾性队列研究表明，硬膜外分娩镇痛减少初产妇自然分娩过程的中转剖宫产率。

分娩镇痛是否会导致第二产程延长还有待进一步研究，初产妇第二产程延长对胎儿无不良影响，然而，第二产程延长被证实会增加产后出血、会阴撕裂和绒毛膜炎的发生率，应当引起临床医师的重视。

分娩镇痛对机械助产率的影响

多项研究证据表明，椎管内分娩镇痛增加器械助产率；一项关于器械助产的多因素分析发现，椎管内分娩镇痛甚至是其独立危险因素；一项涉及10项研究、1,809例病例的回顾性研究表明，低浓度局麻药（罗哌卡因浓度≤0.1%）实施分娩镇痛不会增加器械助产率；椎管内镇痛使用PIEB模式较传统持续硬膜外输注模式能更有效地降低器械助产率。

分娩镇痛对机械助产率的影响因素主要包括：①第二产程过度镇痛：运动阻滞影响产妇用力，感觉阻滞影响产妇对宫缩的感知，盆底过度松弛，张力减弱影响抬头旋转；②产科因素：目前开展的都是非盲研究，产科医师在知道分组的情况下实施干预，对于第二产程镇痛效果好的产妇倾向器械助产；③影响镇痛效果：高浓度、大剂量的局麻药增加器械助产率，不同维持阶段给药模式［PIEB，硬膜外持续输注（CEI）］由于浓度和运动阻滞的差异对器械助产率影响各异；④不同穿刺技术：腰硬膜外联合阻滞（CSE）和硬膜外腔阻滞（EP）对器械助产率影响各异。

分娩镇痛与胎儿结局

    分娩镇痛可能造成母体产时发热、分娩镇痛后低血压、增加机械助产率，从而对胎儿的早期和远期结局造成影响。

分娩镇痛对胎儿早期结局的影响

研究者在脐静脉血中可检测出硬膜外分娩镇痛中使用的罗哌卡因、布比卡因、芬太尼、舒芬太尼等药物。早期就有关于椎管内分娩镇痛致胎儿心动过缓或晚期减速发生的报道（Anesthesiology，1994），在诸如此类的研究中，分娩镇痛时胎心异常均与椎管内使用大剂量阿片类药物有关。

我们来看部分近期研究结果：一项于2016年发表的荟萃分析，涉及17项随机对照研究、3,947名产妇，椎管内低浓度分娩镇痛药物（布比卡因浓度≤0.125%）并不影响胎心率；国内学者进行的一项单中心前瞻性研究纳入3,783例新生儿，硬膜外分娩镇痛下的新生儿出生后5分钟Apgar评分≤3分的发生率，而且新生儿复苏需求减少；瑞典的一项大样本回顾性研究进行倾向性匹配分析后仍发现，硬膜外镇痛与新生儿低Apgar评分和更多新生儿重症病房入驻率相关。

分娩镇痛与自闭症

知名期刊JAMA Pediatrics于2020年10月发表的一篇论文中，基于队列研究结果发现，产妇应用硬膜外分娩镇痛，与其孩子发生自闭症风险增加相关。由于硬膜外分娩镇痛广泛应用于分娩过程中，是分娩镇痛的金标准，所以该论文立即引发媒体广泛关注。美国产科麻醉和围手术学会、美国麻醉医师协会、小儿麻醉学会、美国妇产科学院和美国母婴医学学会更是于当天发布紧急声明，宣布“硬膜外麻醉不会引起自闭症，对产妇和婴儿都安全，该研究存在一定的局限性和混杂因素”。2021年9月JAMA为椎管内分娩镇痛与子代自闭症设立专栏：其中Gillian E Hanley等人发表的回顾性研究表明，母体使用硬膜外镇痛与子代患自闭症谱系障碍的风险略有增加有关，但仍待进一步高质量研究；Anders Pretzmann Mikkelsen等人发表的回顾性研究表明，母亲在分娩期间使用硬膜外镇痛与子代自闭症谱系障碍无显著相关性；Elizabeth Wall-Wieler 等人基于儿童的前瞻性队列研究未发现硬膜外分娩镇痛与子代自闭症风险增加存在关联。

分娩镇痛与饮食争议

分娩的能量需求与持续的高强度有氧运动相当，理所应当在分娩期间进食进饮料。但是女性在妊娠期食管括约肌的压力下降、肠蠕动减少，在妊娠晚期增大的子官会增加胃内压力，这些因素使孕妇被认为是发生误吸综合症的高危人群，并且产程中疼痛、产妇负性情绪、阿片类药物镇痛、饮食等因素减缓胃排空，进一步增加产妇发生误吸综合症的风险。

产程中饮食，静脉OR口服？

《分娩镇痛专家共识（2016版）》和2009年发表在BJOG的回顾性观察性研究的观点如下：①分娩期间不恰当的容量补充易致产妇和新生儿低钠血症、低血糖等问题；②产程时长无法准确预测，产妇所需能量和水分无法预估，静脉补液很难确保产妇营养和液体平衡；③输液限制产妇自由活动，不主张给产妇常规静脉补液以替代经口饮食。

产程中饮食与反流误吸

一项关于分娩期间饮食的回顾性研究发现，分娩期间少量食物摄入不增加产妇分娩期呕吐的发生率；V Moen等人于2014年发表在Anesthesiology、涉及30万份分娩记录的大样本回顾性研究发现，157例产妇出现麻醉并发症，但没有产妇发生误吸；Lucille Jay等人通过超声测量产妇胃窦部横截面面积，判断产妇胃排空情况后发现，产程中禁食8小时并不能确保产妇胃排空。

产程中饮食与产科结局

早期部分低质量的研究显示，自由饮食的产妇会导致产程延长。近期发表在Obstet Gynecol的一项大样本回归性研究则显示，分娩期间少量食物摄入会缩短产程；另外，少量饮食不会增加产科或新生儿不良结局。越来越多的指南鼓励低风险产妇在产程中摄入饮食，食物不仅为产妇补充能量、改善代谢，还能缓解焦虑，提供心理支持。