作者：陈新忠

分娩痛概述

什么是分娩痛？顾名思义，分娩痛就是由分娩所引起的疼痛。产妇在分娩过程中宫颈状态发生巨大变化，宫口从闭合到开全，宫颈状态的变化是分娩痛的主要来源。从狭义角度而言，宫口扩张引起的疼痛可以理解为分娩痛。

分娩痛的程度存在个体差异。总体而言，70%～80%以上的产妇都认为分娩过程的疼痛难以忍受。相对于撕裂痛、烧伤、灼痛等疼痛形式，分娩痛的疼痛程度更高。

分娩痛会对机体产生诸多不良影响，例如影响呼吸、循环、消化、内分泌系统；影响胎儿供血供氧；影响产妇宫缩；增加剖宫产率；影响产妇精神状态等。因而，研究分娩痛的机制，关注分娩痛对母婴结局、对高剖宫产率的影响，缓解产妇分娩痛，应成为临床医务工作者（包括麻醉科医师）的重要工作内容。

分娩痛机制

支配宫体运动的神经是T₅～T₁₀交感神经，支配宫体感觉为T₁₁～L₁脊神经，S_2～4副交感神经支配宫颈运动和感觉、阴道上部感觉、阴道下部感觉。了解解剖学知识不难得出结论，椎管内分娩镇痛平面不宜过高，如超过T₁₀及以上平面，就可能影响子宫收缩，进而影响产程进展。

第一产程分娩痛完全来源于子宫和附件，尤其是子宫和宫颈下段的扩张和撕裂伤，第一产程分娩痛属于内脏神经痛，疼痛定位不清，疼痛性质表达不一致，且持续时间相对较长；第二产程分娩痛来源于阴道扩张、会阴压迫、撕裂伤等，属于躯体性疼痛，疼痛定位明确，不同产妇对疼痛的感受大同小异，疼痛部位主要局限在会阴部。

事实上，分娩痛不完全等于宫缩痛。我们来分析三个临床现象：在产前，产妇发生Braxton-Hicks收缩，Braxton-Hicks收缩与活跃期子宫收缩程度大致相当，但是产妇基本感觉不到疼痛，或者仅感觉到轻微的酸痛；第二个现象，在胎儿娩出即刻，产妇会感到疼痛程度大大减轻，但此时的子宫收缩强度是活跃期的2～3倍；第三个现象，部分产妇，特别是难产产妇，子宫往往处于等长收缩，收缩强度不高，但此时产妇感受到的疼痛特别剧烈。综上，子宫收缩并不是分娩痛的直接原因。而是，子宫收缩引起宫颈扩张，宫颈内的神经受压，从而产生分娩痛。因此，分娩痛与子宫收缩相关，但子宫收缩本身并非分娩痛的主要原因。

迄今为止，分娩痛的确切机制仍不明确，有待进一步研究，为寻找理想的分娩镇痛方法奠定基础。

分娩镇痛方法

理想的分娩镇痛方法

理想的分娩镇痛方法应满足五个要求：①对母婴无影响；②易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程的需求；③避免运动阻滞，不影响分娩进程；④产妇清醒，可参与分娩过程；⑤必要时可满足手术的需要。

现有分娩镇痛方法比较

现有分娩镇痛方法包括药物性分娩镇痛和非药物性分娩镇痛，药物性分娩镇痛效果明显优于非药物性镇痛。

非药物性分娩镇痛：包括精神预防性分娩镇痛、催眠术、针刺镇痛、经皮电神经刺激法、水中分娩等。非药物性分娩镇痛副作用低，镇痛效能也非常低。有研究结果表明，精神预防性分娩镇痛仅能降低10%分娩痛。

药物性分娩镇痛：包括硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞（ 脊麻） 、蛛网膜下腔- 硬膜外腔联合阻滞（CSEA）、气体吸入性麻醉及其他途径药物性分娩镇痛措施。其中，椎管内分娩镇痛是目前效果最确切的分娩镇痛方法。

椎管内分娩镇痛方式选择　　椎管内分娩镇痛包括CSEA和连续硬膜外麻醉（CEA），两种方式各有优缺点。CSEA具有起效快、用药量少、时效性强的优点，但CSEA兼具腰麻和硬膜外麻醉两者的并发症，且操作复杂；CEA具有镇痛效能强、时效性强的优点，且操作简单，具有较少的腰麻并发症。CEA与CSEA孰优孰劣，各家说法不一。Simmons SW等人的荟萃分析显示，尽管CSEA具有起效快，低剂量CEA具有瘙痒发生率低的优势。但CSEA和CEA分娩镇痛的产妇总体满意率无差别，且低血压发生率、运动阻滞程度、剖宫产率和新生儿结局也无差异，但采用高剂量药物的CEA方式，产妇尿潴留和器械助产率较高；2018年，Anim-Somuah M等人发表的荟萃分析，比较了单纯硬膜外分娩镇痛和其他非硬膜外分娩镇痛方式，相对于其他类型的分娩镇痛方式，硬膜外分娩镇痛能够更有效降低分娩期间的疼痛强度，改善产妇满意度，但是部分产妇由于硬膜外腔使用的局麻药浓度较高，增加了阴道分娩器械助产率。因而，在椎管内分娩镇痛中，硬膜外分娩镇痛应是首选。

CEA给药模式选择　　选择硬膜外分娩镇痛后，注药模式必然纳入考量。临床常用的CEA给药方式包括持续硬膜外输注（CEI）、硬膜外患者自控镇痛（PCEA）、集成计算机硬膜外患者自控给药系统（CIPCEA）、间歇硬膜外脉冲输注（IEB）等。相关研究非常多，IEB可以降低局麻药用量、改善产妇舒适度、降低器械助产率、减少麻醉干预，是较为理想的给药模式。程控间歇硬膜外给药技术（PIEB）是IEB的升级版，被推荐用于临床分娩镇痛。浙江大学医学院附属妇产科医院PIEB应用经验为：药物选择0.1%罗哌卡因＋2μg/ml芬太尼，背景剂量2ml/h，Bolus剂量为8ml，锁定时间为15分钟，限量35ml/h。

CEA分娩镇痛时机选择　　CEA分娩镇痛从何时开始？早前此问题已基本达成共识，在宫口扩张4～5cm时给药，避免难产性剖宫产的发生。2005年，产科权威专家Wong CA比较了早期分娩镇痛与晚期分娩镇痛的风险后发现，早期硬膜外分娩镇痛并不增加剖宫产率，且具有较高的镇痛效果，与全身性镇痛相比，可明显缩短产程（N Engl J Med，2005）。后续开展的多项研究结论与之一致，宫口大小不是决定分娩镇痛时机的主要因素，椎管内分娩镇痛实施的时机主要取决于产妇，如产妇有镇痛需求，应尽早给予镇痛。

分娩镇痛管理

分娩镇痛规范化管理是产科麻醉的重要内容，麻醉科医师在相关规定指导下谨慎实施麻醉管理。

分娩镇痛原则

分娩镇痛实施时应遵循以下原则：①自愿原则：分娩镇痛技术的实施必须征得产妇及家属同意；②安全原则：保障产妇和胎儿的安全为实施分娩镇痛技术的最根本要求，尽量选择对产妇和胎儿影响小的分娩镇痛方法；③镇痛原则：优先选择镇痛效果佳的方法用于分娩镇痛。

分娩镇痛人员

分娩镇痛是系统性、需要多个部门人员相互配合才能完成的舒适化医疗工作，分娩镇痛人员主要包括麻醉科医师、产科医师、助产士等。

麻醉科医师　　实施分娩镇痛的麻醉科医师应满足以下资质：①具有麻醉专业医师资格证书及执业证书；②具有临床工作经验的主治医师，能够独立处置产科手术、麻醉意外的抢救；③经过相关的分娩镇痛专业培训，可以和产科医师、助产士配合独立进行分娩镇痛工作。

分娩镇痛实施中，麻醉科医师的主要职责包括：①进行镇痛前的产妇评估工作，全面、详细评估产妇的全身情况、心肺功能、凝血功能、产程进展等，根据分娩镇痛的原则以及各种分镇痛方法的适应证和禁忌证，选择合适的分娩镇痛方法；②向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关情况，告知所选择分娩镇痛方法的风险，签署知情同意书；③遵循（椎管内）分娩镇痛操作和技术规范进行操作；④观察和监护产妇生命体征，及时发现和处理分娩镇痛相关并发症；⑤完成分娩镇痛的记录、登记等工作，保持病历完整性。

产科医师　　产科医师应满足以下资质：①具有妇产科专业医师资格、执业证书；②具有处理产程的相关经验，了解椎管内分镇痛的相关知识；③具有单独处理产程、评估阴道分娩可能性的产科医生。

分娩镇痛实施过程中，产科医师的主要职责在于：①产前分娩镇痛知识宣教；②分娩镇痛前产妇阴道分娩条件评估，确定是否适合阴道分娩；③及时处理分娩镇痛过程中宫缩异常、胎心异常等，及时评估产程、胎儿情况以决定是否终止阴道分娩行剖宫产术等。

助产士　　助产士应满足以下资质：①具有助产士资格、执业证书或护士资格、执业证书；②可以配合妇产科医师进行产程护理和产程管理；③了解椎管内分娩镇痛相关知识；④有新生儿复苏经验，可以协助儿科医生进行新生儿抢救工作；⑤熟悉抢救设备及药品的使用等。分娩镇痛实施过程中，助产士或护士的主要职责有：①产前分娩镇痛知识宣教；②分娩镇痛前建立输液通路、建立产妇及胎儿相关检测；③协助麻醉科医师的分娩镇痛技术操作；④协助观察分娩镇痛期间及分娩镇痛后产妇生命体征、产程、宫缩、胎儿安危等情况；⑤阴道分娩的接生；⑥协助完成分娩镇痛的记录和登记工作；⑥协助完成分娩镇痛的记录和登记工作；⑦急救药品、器械及分娩镇痛消毒等的准备等。

在具体实施过程中，三类人员的职责可以依据各级医院的不同条件，有所调整。

分娩镇痛场地

接受分娩镇痛的是已经进入产程的产妇，因此分娩镇痛均应在产房或具有分娩设施的病房进行，需要符合无菌操作环境要求。严格限制穿刺过程中房间内的参与人数，加强无菌意识。且分娩镇痛实施场所应备有以下设备，以保证分娩镇痛的安全实施，如多功能生理监护仪、麻醉机、除颤仪、气道管理用品、供氧设备、吸痰器、急救车、胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备等。

CEA分娩镇痛流程

掌握CEA分娩镇痛适应证和禁忌证是CEA分娩镇痛的前提，助产士、产科医师对患者术前宣教及评估准备后，麻醉科医师再次进行镇痛前评估并实施镇痛。

CEA分娩镇痛操作流程如下：①麻醉科医师根据选择的椎管内分娩镇痛方式按照操作规范行椎管内穿刺和（或）留置导管；②完成椎管内分娩镇痛的操作后，产妇可仰卧位（子宫左倾位）或侧卧位，如有足够观察人员，也可让产妇适度走动即实施可行走硬膜外分娩镇痛；③继续监测产妇及胎儿的各种生理指标。如镇痛开始30分钟后产妇及胎儿的各项监测指标未见异常情况，麻醉科医师可将监护工作交由助产士或护士管理；④镇痛药物输注一直持续到第二产程；⑤在第三产程结束后拔除硬膜外导管。

CEA药物配伍

根据浙江大学医学院附属妇产科医院经验以及文献报道，CEA分娩镇痛首选L_2~3间隙，其次为L_1~2或L_3~4间隙，严格按照椎管内操作规范进行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管。药物配伍为：0.04%～0.125%布比卡因或0.0625%～0.15%罗哌卡因＋芬太尼1～2μg/ml或舒芬太尼0.4～0.6μg/ml。经硬膜外导管注入试验剂量（1.5%利多卡因2～3ml），无异常后快速推注10～15ml配伍药液，尔后根据镇痛平面追加5～10ml配伍药液或应用程序控制的脉冲式镇痛装置追加镇痛药物。

分娩镇痛目标

椎管内分娩镇痛的目标如下：①运动功能无影响，即产妇的改良Bromage评分在0~1分；②镇痛效果良好，即产妇的视觉模拟评分（VAS）＜3分；③椎骨内分娩镇痛副作用如低血压、胎心减慢、呼吸抑制、腰麻后头疼、影响产程、围产期发热等，发生率低。

小结  分娩镇痛是舒适化医疗的重要组成部分，而分娩镇痛规范管理则是保证其安全性的重要内容。分娩镇痛各个组成部分成员，尤其是麻醉科医师，应严格遵循相关规范化管理流程。