作者：陈新忠

椎管内分娩镇痛是目前在国际上最普遍使用、效果最为可靠的分娩镇痛方法，主要包括硬膜外腔阻滞（EP）技术与蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞（CSE）技术。EP技术和CSE技术各有优缺点。EP与CSE技术都存在一定的局限性，例如EP技术用于分娩镇痛有起效较慢，有一定比例的阻滞不全发生率，镇痛期间有爆发痛可能；CSE技术用于分娩镇痛有一定程度的低血压风险，较高的瘙痒、胎心异常发生率等。有必要开发一种新型的椎管内阻滞技术用于分娩镇痛，硬脊膜穿破硬膜外技术（DPE）技术由此应运而生。

DPE的技术原理

DPE是一种改良的CSE技术，中文名可称为：硬脊膜穿破的硬膜外阻滞技术。其具体实施过程与CSE基本相同，即在完成硬膜外穿刺成功后，用腰麻针刺破硬脊膜，但并不直接在蛛网膜下腔注射药物，然后退出腰麻针并在硬膜外腔留置硬膜外导管，通过硬膜外腔注药实施分娩镇痛。DPE的作用原理推测可能是由于硬膜外腔的药物经硬脊膜穿刺孔少量进入蛛网膜下腔，因而增强了硬膜外分娩镇痛的效果。

DPE的发展历程

1988年，就有学者首次通过影像学证实了：意外硬脊膜穿破会在硬脊膜上留下穿刺孔，从硬膜外腔注射造影剂后，造影剂在蛛网膜下腔也会显影（Anaesth,1988）；1996年，Suzuki等人首次描述并研究了这种新型的椎管内阻滞穿刺技术；2005年，John Thomas等人首次将DPE技术应用于分娩镇痛；2012年，中国学者宋兴荣教授也关注到该领域，并发表了《硬膜穿孔后硬膜外镇痛在分娩镇痛中的应用》一文。

DPE的临床应用

DPE已经在产科和非产科领域应用，主要用于产科的分娩镇痛。在本文中，笔者重点回顾DPE在分娩镇痛中应用的相关文献，与大家分享。

Eric Cappiello等人于2008年发表在Anesth & Analg的前瞻性、双盲、随机对照研究，就比较了DPE与标准EP技术在分娩镇痛中的应用，研究者得到的结论是，DPE技术可以改善局麻药物在骶部的扩散效果、加快镇痛起效，并降低单侧阻滞的发生率，DPE技术具有较为明显的临床优势。

Sylvia H Wilson等人于2018年在Anesth & Analg发表了一项随机对照研究，旨在比较DPE与传统EP技术用于分娩镇痛的起效时间。研究者使用的穿刺针与局麻药分别是26G-Gauge Whitacre穿刺针、0.125%布比卡因。研究者证明，与传统EP技术相比，DPE组产妇更快达到视觉模拟评分（VAS）≤10mm的时间相关。

在Anthony Chau等人于2017年发表在Anesth & Analg的随机对照研究中，研究者比较了DPE与传统EP技术、CSE技术后得出结论：在镇痛起效方面，CSE技术的镇痛起效最快，DPE与EP的起效时间相似；在镇痛效果方面：DPE的镇痛效果优于EP；在副作用方面，DPE技术优于CSE。研究者综合风险效益比，DPE技术应用于分娩镇痛的优势较为明显。

中国学者刘志强教授等人于2021年在Anesth & Analg发表随机对照研究，探讨了DEP联合程控间歇硬膜外脉冲（PIEB）技术对分娩镇痛起效及维持的影响。研究结论是，DPE技术应用于分娩镇痛，镇痛起效更快，且DPE结合PIEB技术能有效降低镇痛药物用量且不增加母儿副作用，因此研究者推荐DPE与PIEB相结合。

新加坡学者Hon Sen Tan等人于2022年在Anesthesiology发表了一项双盲、随机对照研究，比较了DPE与标准EP技术对肥胖产妇分娩质量的影响。依据研究结果，研究者并不推荐在肥胖孕产妇中常规使用DPE技术。Anesthesiology杂志针对此项研究撰写述评，提醒研究者们：到了探讨DPE技术适应症的时刻，尤其对于高危孕产妇，DPE技术是否适用。

DPE的影响因素

DPE技术受到穿刺针直径与款式、局麻药物种类和浓度、硬膜外给药模式、穿刺孔与注药距离、患者解剖和体位的影响，因此不同的DPE应用于分娩镇痛的研究，得出了不同或截然相反的结论。

穿刺针直径

Nobuaki Suzuki等人于1996年在Anesth & Analg的研究支持DPE技术在分娩镇痛中的应用，研究者使用的是26G-Gauge Whitacre穿刺针；John A Thomas等人于2005年发表在Anesthesiology的研究并不支持DPE技术的应用，区别在于研究者使用的是27G-Gauge Whitacre穿刺针。Felipe Contreras等人于2019年在Reg Anesth Pai Med刊发研究，比较了25G-Gauge Whitacre穿刺针与27G-Gauge Whitacre穿刺针对分娩镇痛起效时间的影响，25G-Gauge Whitacre穿刺针组产妇镇痛起效更快、镇痛效果更优。其实早在1994年，就有学者在猴子动物模型中尝试不同直径穿刺针并证明，穿刺针直径越大，进入蛛网膜下腔的药物越多。但是临床医师也不能一味追求穿刺针的直径，还应关注到DPE副作用的问题。

局麻药的种类和浓度

由于药物浓度差会影响药物扩散的作用，药物浓度越高，扩散率越高；药物脂溶性越高，穿透力越强、扩散快。

硬膜外注药模式

从理论层面而言，硬膜外注药压力（速度）越高，药物穿透硬脊膜孔的量越多、越快（Anesth & Analg，2021）。

穿刺孔与注药点位置

穿刺孔与注药点越近，扩散进入蛛网膜下腔的药物越多。

患者因素

年龄、体位、体重、解剖结构变异，都是患者对DPE镇痛效果的影响因素。Hon Sen Tan等人于2022年在Anesthesiology发表的研究，也正是验证了患者体重对DPE技术造成的影响。

小结  虽然现有的研究结果证实了DPE技术在分娩镇痛中应用的优势，但是广大麻醉科医师也不能忽视其潜在的并发症。后续应当开展更多临床研究来验证其适应症、镇痛模式与参数设置等问题，为其在分娩镇痛、剖宫产手术中的推广应用奠定基础。