作者：徐铭军

CSA技术优势

  连续腰麻（Continuous Spinal Anesthesia，CSA）是指在蛛网膜下隙留置微导管，持续或间断推注小剂量局麻药或阿片类药物，以施行脊神经阻滞的麻醉方法。CSA的应用历史经历了大孔径导管技术，微导管技术，微导管Spinocath和Sprotte连续腰麻技术三个发展阶段。

Spinocath导管有22G和24G两种导管，长约72cm，内含27G或29G穿刺针芯，针芯为一根细长的金属丝，前端较导管前长出2～3cm。由于是导管内含针芯（cathter-over-needle）的设计，因此当Spinocath导管插入硬膜外间隙，针芯可以直接刺入蛛网膜下隙，硬膜上的针孔可被导管完全封闭，导管与周围组织连接紧密，从而可减少脑脊液的外漏。

Sprotte导管的特点在于其导管位于穿刺针内部（needle-over-cathter），穿刺后需要沿穿刺针内孔置入微导管。穿刺较顺利，但导管与硬脊膜针孔之间存在缝隙，存在脑脊液外漏的风险。目前，Sprotte教授和德国PAJUNK公司共同研制了PAJUNK Sprotte针（原创侧孔无损伤腰麻针），改进了微导管Sprotte Intralong连续腰麻技术，使得硬脊膜创口得以缩小。

CSA技术的临床特点包括：①快速起效，麻醉药效果好，肌松完善，麻醉时间可充分延长；②血流动力学平稳，呼吸抑制轻，麻醉平面可控性好；③穿刺精准，灵活性好；④适用于无法进行硬膜外或腰硬联合阻滞的患者，如下肢手术老年患者、血流动力学不稳者、有多次硬膜外麻醉史的患者等。

CSA临床应用

CSA主要应用于下肢、下腹部及会阴部的手术麻醉，以下主要介绍CSA在老年患者下肢的手术麻醉和妇产科手术麻醉中的应用。

老年患者下肢手术

Favarel-Garigues等在60例年龄大于70岁的老年人髋关节手术中，比较了单次腰麻和CSA对血流动力学的影响，发现CSA组患者的平均动脉压（MAP）下降19.9±1.6%，单次腰麻组患者下降40.2±1.9%；麻黄素用量在CSA组为1.8±0.7mg，单次腰麻组为19.4±3.3mg。由此可见，循环稳定是CSA的最大特点。

妇产科手术

CSA用于剖宫产时对产妇血压及心输出量影响小，胎儿脐动脉血流稳定，近来有报道CSA用于严重心血管疾病、心功能差产妇的剖宫产手术，麻醉效果可靠，呼吸循环平稳。事实上，CSA在肥胖产妇中的优势也很明显，蛛网膜下隙穿刺成功率更高，可以使用低剂量局麻药。一例个案报道在一位体重指数（BMI）为42kg/m²的肥胖产妇剖宫产手术中应用7.5mg（0.5%的重比重布比卡因）行CSA技术，产妇顺利娩出一活女婴儿，体重1,800g，Apgar评分良好（Niger J Med，2014）。首都医科大学附属北京妇产医院在70例剖宫产手术中也比较了CSA和全麻对产妇血流动力学的影响，发现对无明显出血病史的妊娠相关性血小板减少症（PAT）孕产妇实施CSA是安全可行的，CSA可作为PAT产妇剖宫产麻醉的选择方式之一。

另外，有相关文献报道，当CSA意外穿破硬脊膜（Accidental dural puncture，ADP）后，可以直接将导管置入蛛网膜下隙进行支持麻醉，以减少严重腰麻后头痛（PDPH）发生。

CSA用于分娩镇痛

理想分娩镇痛的特征包括：①对母婴影响小，产妇清醒，可用于生产全过程；②易于给药，起效快，作用可靠，可以满足整个产程镇痛的要求；③避免运动神经阻滞，不影响宫缩与产妇运动；④必要时可以满足手术要求。因而椎管内阻滞分娩镇痛（PCEA）最接近“理想化”，应当是首选的镇痛模式。

CSA VS CEA

CSA分娩镇痛与硬膜外阻滞（CEA）下分娩镇痛相比,在瘢痕子宫产妇中优势明显。国内学者也对分娩镇痛的麻醉方式及药物剂量进行了比较研究：周朝明等人比较了Spinocath导管鞘内连续给药和以舒芬太尼为主要药物的腰硬联合阻滞分娩镇痛，提出两种方式均具有起效快、镇痛效果好、缩短产程、降低剖宫产率等优点，但Spinocath导管鞘内连续给药分娩镇痛产后头痛率高且费用略贵。劳诚毅等人通过Spinocath导管鞘内舒芬太尼给药分娩镇痛时，鞘内首次注射10μg孕妇体内的血药浓度、不良反应发生率显著高于鞘内首次注射6μg、8μg组，CSA鞘内首次注射6μg和8μg分娩镇痛效果确切，不良反应少。

CSA VS CSEA

首都医科大学附属北京妇产医院张宁等人使用21G穿刺针25G微导管技术证明了舒芬太尼用于CSA产科分娩镇痛的可行性。CSA组与腰硬联合阻滞（CSEA）组相比，镇痛起效慢但效果确切完善，对产妇循环干扰小，不良反应小，对产妇、胎儿影响小，基本符合理想分娩镇痛的条件；孔文靖等人的研究证明，舒芬太尼CSA在全产程分娩镇痛中安全可行；韩斌等人发现罗哌卡因混合舒芬太尼CSA用于分娩镇痛的效果优于两者单独应用。

CSA并发症

PDPH

PDPH是硬脊膜穿破后，脑脊液经遗留的孔漏出，致患者颅内压降低所致，典型症状是平卧位转为坐位或直立位时出现剧烈头痛、颈强直等临床表现。PDPH影响因素包括患者年龄、穿刺针、穿刺次数及导管口径、穿刺技术等。

CES

Cauda eguina 综合征（CES）的临床表现为会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱功能失调等。过去临床报道的案例中，基本都使用了重比重的局麻药，可能是高浓度的局麻药局限分布造成了神经根的毒性损害。预防措施包括靠下穿刺置管、减少尾向置管、避免高浓度局麻药、加快注药速度及采用往返注药法使药物与脑脊液充分混匀等。

短暂性失语及其他 

首都医科大学附属北京妇产医院刘野等报道了1例CSA（Spinocath导管）全子宫切除术后15分钟出现短暂失语的病例。关闭镇痛泵后产妇约2.5小时恢复正常，产妇失语原因不明。

小结　CSA优势在于可以微量给药、使用单一种类阿片类药物、麻醉效果确切、血流动

力学稳定，适用于老年及高危患者的下肢手术，妇产科手术特别是心功能差产妇的剖宫产手术，以及全产程的分娩镇痛；其劣势在于较昂贵、存在PDPH、CES及其他并发症等。徐铭军教授表示，希望今后能够行进一步研究，验证CSA的临床优势和部分理论缺陷。