作者：徐铭军

孕产妇死亡是指孕期及产后42天发生的产妇死亡。2014年，发表在The Lancet·Glob Health以及Anesthesiology的研究显示，全球每年大约有800例孕产妇死亡；2009年，美国孕产妇死亡率为17.8/10万；2014年，中国孕产妇死亡率21.7/10万；2016年，中国孕产妇死亡率为19.9/10万；同年北京孕产妇死亡率为10.83/10万。

进一步追溯孕产妇的死亡原因，早在上世纪五六十年代，麻醉占据美国孕孕妇的死亡原因的第六位，现如今，麻醉因素早已退出前十。2011年至2013年间，美国孕产妇死亡率为17/10万，导致孕产妇死亡最主要的原因为心血管疾病，其次为感染和出血。麻醉导致的产妇死亡比例正在逐渐下降，这也离不开当代麻醉医生对产科麻醉的重视。同样，2013年至2015年期间，英国孕产妇死亡率为8.76/10万，第一因素也是心血管疾病。然而我国、东南亚乃至全球，产妇死亡的第一因素仍然是产后出血。产妇心搏骤停因发生时间和地点的不确定性而加大了救治难度。在美国，院内孕产妇的心搏骤停率1/12000，有58.9%心搏骤停的孕产妇经救治存活。

孕妇心搏骤停概述

    孕妇心搏骤停常见因素有产后出血、产前出血、心脏疾患、羊水栓塞，以及脓毒症、败血症等。妊娠期间母体的心搏骤停对于医生来说是巨大挑战，需要同时照顾两个危重患者——孕妇和未出生的胎儿。

发现孕妇心搏骤停的第一时间需要对其进行心肺复苏（CPR）。在试图给孕妇施行CPR时，需要做多方面考虑。孕妇因增大的子宫对血管造成压迫，因此有可能造成无效心肺复苏，同时由于妊娠期生理变化，容易发生血氧不足。CPR包括基础生命支持以及高级心血管生命支持两大方面。基础生命支持是指对心搏骤停的孕妇进行有效的胸外按压，是孕妇起死回生的关键，随后行电除颤、气道开放以及机械通气治疗等。心肺复苏初级目标是使孕妇恢复自主循环恢复，次级目标是为了减少神经系统损伤，终极目标是为了提高出院存活率。

孕妇心搏骤停复苏流程

孕妇心搏骤停的救治原则遵循非孕成人CPR，但是又具有一定的特殊性。2015年，Circulation发表了新版孕妇心肺复苏指南，该项指南将CPR按压次数调整为100~120次，并保持不间断；按压深度调整为5~6cm，从而保证高质量的有效循环按压；将孕妇体位由左侧卧位改为平卧位，但是需要持续左推子宫，同时进行有效的气道管理。

更为重要的是该项指南对孕妇心脏骤停做出了进一步的规范，当孕妇呼之不应，没有呼吸或叹息样呼吸，子宫位于脐或脐水平以上时，应启动应急急救方案。高级心血管生命支持需要高级复苏团队的加入，尽快使用除颤仪。确认脉搏，每隔2分钟检查脉搏。无脉搏或不确定脉搏时，记录时间的同时进行高质量的胸外按压，使用除颤仪，有效的气道管理，持续左推子宫，可除颤时给予一次除颤后持续2分钟给予CPR，不可除颤时立即给予持续2分钟的CPR每隔2分钟检查心率，暂停时间应小于5秒。

在进行心肺复苏时，孕妇除了正常按压，维持气道通畅，人工呼吸之外还需要考虑子宫的因素。孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉，胸外按压时很难造成有效的循环，腔静脉是低压系统，容易被压迫，回心血量减少。新版指南提示孕妇心胸按压部位同非孕妇，为两乳头连线与胸骨交叉处，无需上提按压点。徐铭军教授提出，在新版指南之前，提倡“跪”式服务，麻醉医师跪于孕妇右侧，孕妇搭于救治者双腿上，使其左倾27°~30°，但是这样的举措并没有意义，现强调孕妇可平卧位，持续左推子宫，同样可以减少子宫对腹腔血管的压迫。

对于孕妇电除颤的应用，适用原则同非孕成人，当出现室颤和无脉室速时可采取电除颤，不需改变除颤能量，双相能量120~150J，持续进行胎监，除颤后立即行按压。越早行电除颤，成功除颤和自主循环恢复的可能性越大。废除了过去适当提高除颤能量的做法。除此之外，抢救全程需要保证患者氧供充足，为避免鼻导管导致鼻腔出血，孕妇首选口腔通气导管进行通气治疗。虽然患者存在误吸的风险，但始终以保持给氧和通气充足为首要目标。新版指南不推荐使用环状软骨压迫防止误吸，有证据表明该方法并不能有效地防止误吸，并有可能造成通气阻碍以及喉镜检测困难，因此推荐使用二氧化碳波形监测，除了判断气管导管位置外，还需评估CPR质量，识别自主循环恢复（出现呼气末二氧化碳分压波形，且数值>10mmHg）。

进行高级心血管生命支持时，无需特殊体位，如果使用硫酸镁类药物，复苏时常规钙剂进行拮抗，否则影响复苏质量。心律失常的治疗药物，孕妇同非孕妇，推荐每3~5分钟给予肾上腺素，加压素并不提高生存率（与肾上腺素等效），可在肾上腺素一剂或二剂后替代应用。加压素联合使用肾上腺素和糖皮质激素（甲强龙及氢化可的松）可提高复苏后生存率。对于顽固性室颤及室速推荐用胺碘酮，首剂300mg后150mg分次静注。阿托品不作为一线药物（2010年指南移除），无需顾忌妊娠及胎儿用药禁忌，使用剂量同非孕成人。

有效复苏的目标就是为了使母体脉搏和血压恢复，因此复苏期间不建议行胎儿评估，以免延误中断母体复苏，如有必要应行濒死剖宫产。

濒死剖宫产实施

    濒死剖宫产（PMCD）是孕妇心搏骤停复苏高级生命支持的重要环节，是在心肺复苏期间对孕妇实施剖宫产。近年来不断有报道濒死剖宫产提高了孕妇及胎儿存活率，已达到31.7%。

对于为什么要实施PMCD，徐铭军教授给出了自己的见解。妊娠晚期孕妇平卧位心输出量减少了30%~40%。同样增大的子宫也造成胸壁顺应性的下降。CPR时，下腔静脉受到压迫，使回心血量降低60%，而高质量的胸外按压依赖回心血量的多少。行濒死剖宫产后，排空的子宫有利于减轻主动脉和腔静脉的压迫，增加顺应性，增加回心血量，改善重要脏器灌流。子宫肌肉的收缩形成自体输血效应，也可以增加回心血量，尽快分娩也可以避免造成胎儿的缺血缺氧损害。对子宫脐平或高于脐的孕妇，常规CPR无法恢复自主循环者，应立即实施PMCD。PMCD需要考虑母体心功能、病理情况、孕周以及可用的医疗资源。新版指南指出，对于孕妇，复苏黄金5分钟包括4分钟复苏以及1分钟娩出胎儿。如果遇见母体无生存机会（如严重创伤），需更早地施行PMCD。

何时才是实施濒死剖宫产的较好时机？心搏骤停患者转运至手术室进行手术，实施时机延长，CPR效果差。模拟训练结果显示，转运后5分钟内顺利实施PMCD的概率为14%，就地实施概率提升至57%，因此建议在复苏地点就地实施PMCD。

实施PMCD时不间断地实施心肺复苏。基础生命支持贯穿PMCD全程，包括子宫左倾，无必要检查胎儿状况，寻找母体心搏骤停的原因并处理。当胎儿小于20周，不必考虑紧急剖宫产，直接CPR，因为此时的子宫大小尚不致对母体心输出量产生明显影响。当胎儿20~23周，紧急剖宫产有助于母体复苏成功，但不是为了抢救胎儿，因为这种胎龄的胎儿不可能生存。大于等于24~25周，紧急剖宫产有助于同时抢救母婴，有时甚至需要同时行紧急子宫切除术，施行PMCD的时间越快越好！

小结  最后徐铭军教授强调需要建立院内孕妇心搏骤停抢救队伍，建立呼叫系统，这对于成功抢救心搏骤停孕产妇十分关键。该抢救队伍需要做到1次呼叫，全员赶赴（携带抢救设备）。产科医师和产科护士成立产科复苏小组，麻醉科医生和麻醉护士成立复苏小组，新生儿科医师和护士成为新生儿科复苏小组，各个小组间负责人相互沟通，相互配合，完成抢救。孕产妇的心肺复苏的关键是“早”，其抢救的核心是，复苏流程化，技术规范化，操作标准化。徐铭军教授呼吁只有让更多的人接受培训，才能为心搏骤停孕产妇患者提供优良的治疗团队，从而增加孕妇心搏骤停后抢救的成功率。