作者：薛荣亮

现阶段人口老龄化形式非常严峻，老年人中很大一部分群体需要接受外科手术治疗，而且老年人常合并多种慢性疾病，也更容易罹患心血管疾病。在加速康复外科（ERAS）理念指导下，制定以围术期心血管功能保护为导向的综合管理策略，以期尽量减少术前评估以及处理、麻醉方法及其用药、术中出血及液体管理、低体温、疼痛等因素对心血管功能抑制的影响。

术前评估

心功能及心血管系统疾病评估

在谈及心功能及心血管系统疾病评估之前，我们需要明确一个观点，即心肺功能有很强的交互效应，但本次笔者主要讲解心血管系统。2014年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）联合发布的《2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南》指出，患者合并有不稳定冠状动脉综合征，心力衰竭失代偿期，严重心律失常，严重瓣膜疾病，以及高危手术如血管外科手术、胸科手术、腹部手术、矫形外科手术等，都明显影响心脏事件的发生率。常用的心血管系统评估方法有：

6MWT　6分钟步行试验（6MWT）广泛用于中度、重度心肺疾病患者的功能状态评估，是指在30米平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离。根据报告健康成年人6分钟步行距离中位数是男性576米、女性494米。6MWT可分为1级（＜300米）、2级（300米~374.9米）、3级（375米~449.5米）、4级（＞450米），级别越低代表心肺功能越差，达到3级、4级者，可说明心肺功能接近或已达到正常。

CET　《慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识》推荐的心肺运动试验（CET）可检测氧摄取量、无氧阈值、代谢当量等指标，用于判断心肺储备功能。

代谢当量（MET）　当METs＜4是老年人围术期心血管事件的重要危险因素。

Goldman心脏风险指数　其包含9项指标，是预测老年人围术期心脏事件的经典评估指标，以及所得分值对应的心功能分级和心脏风险率。

改良心脏风险指数（RCRI）　RCRI简洁明了，在老年人重大心血管事件的预测中具有非常重要的作用。

术前合并房颤

许多老年患者术前即合并有心房颤动，应引起足够重视。首先要清楚房颤的分型，依据心室率，房颤可以分为慢速型房颤、中速型房颤、快速型房颤、极快速型房颤（常见于合并预激综合征）。快速型房颤（心室率在100~180次/分）与极快速型房颤（心室率≥180次/分）对血流动力学影响非常严重，容易导致心力衰竭、心肌缺血及室颤。

房颤患者术前评估与准备　针对术前房颤患者，术前评估要点包括：房颤常伴有器质性心脏病，常见的有风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等，术前需要做心脏彩超与动态心电图。关键指标是心室率，一般控制在100次/分以下，最好是50~70次/分。另一个风险是心脏内血栓形成和脱落，所以在控制心室率同时要进行抗凝、抗血栓治疗。必要时应当在术前邀请心内科会诊，给出诊疗意见。

术中管理

麻醉方式及麻醉药物的选择

选择麻醉方式时，在满足外科要求的前提下，应尽量选择对心肺功能影响小的麻醉方式，优先选择神经阻滞技术，以减少对呼吸、循环功能的干扰。老年人循环功能脆弱，全麻诱导时应尽量选择对循环抑制小的药物，如依托咪酯、短效阿片类药物、肌松药。需要强调的是，实施区域麻醉时麻醉科医师需要在术中维持适当的镇静深度来避免高应激反应。

脆弱心功能早期预警和干预

ECG　心电图可及时发现心律失常、心肌缺血、传导阻滞等问题，并做出相应的处理。

HR　依据《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》，老年人术中心率（HR）应维持在术前平静状态，对于HR过低（＜50次/分）或过高（＞100次/分）均应做出处理。

心律失常　老年人术中常见心律失常为心动过速、室性早搏或房性早搏、房颤等。其中早搏最为常见，与心肌氧供需失衡所致的心肌缺血有关。频发室性早搏可考虑利多卡因（1.5~2.0mg/kg）静脉用药治疗，若利多卡因无效可以考虑给予胺碘酮负荷剂量150mg，输注时间超过15分钟，随后持续输注胺碘酮1.0mg/（kg·h）直至室性早搏消失。频发房性早搏可以考虑给予胺碘酮治疗。

老年人术中若发生急性房颤，在排除缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质水平异常、输液过度导致的左房压力过高等因素后，可给予艾司洛尔或胺碘酮治疗，若快速型房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗。

BP　老年人血压（BP）应维持在术前平静水平的±80%以内，收缩压波动范围控制在术前平静时的±20%水平以内，老年人BP的快速下降多与静脉容量血管的张力快速丧失有关，可以连续输注去氧肾上腺素、甲氧明、肾上腺素等血管活性药物。

心脏前负荷　反映右心室前负荷的指标是中心静脉压（CVP），反映左心室前负荷的指标是肺毛细血管楔压（PAWP），应根据目标导向液体治疗（GDFT）策略，进行补液处理。

SV　每搏量（SV）异常与前负荷不足、心脏收缩功能异常有关，通过每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）排除容量不足因素后，可对SV异常做出病因分析，做出个体化处理，如使用正性肌力药物。

混合静脉血氧饱和度与上腔静脉血氧饱和度　这两个指标可反映全身氧供需平衡状态，混合静脉血氧饱和度正常值为60%~70%，上腔静脉血氧饱和度正常值应＞70%，若测值下降则反映氧供应不足或组织氧耗增加。

术中输液管理

麻醉科医师在临床工作中经常使用的是传统的液体量计算方法，目前推荐的是目标导向液体管理（GDFT），根据SVV、PPV等指标实施GDFT，也可以采用液体冲击试验+小容量液体维持输注的方法。一般情况下，腔镜手术中维持液体输注量不超过3~5ml/（kg· h），开放性手术中维持的液体输注量不超过5~7ml/（kg· h）。

术中循环管理

鉴于老年人心脏功能脆弱的特点，术中循环管理应以维持全身氧供需平衡、注重心肌的氧供需平衡因素为目标，优化血流动力学指标（维持较慢的HR以及恰当的心肌灌注压力），以确保心脏处于最佳的工作状态。

鉴于老年人心脏功能脆弱的特点，需关注①高血压病史使得老年人的重要靶器官如心脏、肾脏、大脑都处在一个高灌注和高平衡的状态；②老年人血管弹性较差，对麻醉药物耐受能力也较差，少量麻醉药物、简单的操作就可以造成老年人剧烈的循环波动；③老年人的左心无法耐受过多的容量负荷，因此快速补液或大量补液极易使其发生急性左心衰竭和急性肺水肿。

《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》推荐麻醉诱导期适当液体+小剂量α₁受体激动剂持续泵注；麻醉维持期尽量实现液体零平衡+小剂量α₁受体激动剂持续泵注。

术中新发房颤管理

术中新发房颤发生率不一：全部非心脏手术患者中为3%，胸科手术中为12%，心脏手术中高达30%。新发房颤可以是一过性的，也可能造成不良的后果，如血流动力学恶化、认知功能损害、血栓栓塞性事件、额外的治疗费用增加等，部分患者可转化为长期房颤。术中及术后房颤发生是死亡率增加、住院时间延长、医疗费用增加的独立危险因素。

术中新发房颤的预防措施包括：①对于术前接受β受体阻滞剂治疗的患者，围术期继续使用；②术前未使用β受体阻滞剂治疗的患者，在围术期使用β受体阻滞剂治疗的效果尚待观察；③对有β受体阻滞剂治疗禁忌证的患者，可考虑预防性使用胺碘酮；④对β受体阻滞剂或胺碘酮治疗有禁忌证的患者，可考虑使用硫酸镁治疗；⑤其他措施包括索他洛尔、钙通道阻滞剂、他汀类药物及心房起搏等；⑥对于术后房颤高危患者，可考虑联合使用2种预防措施。

术中新发房颤的治疗：其目的是预防血栓栓塞事件、减慢心室率、转复并维持窦性心律，相关举措包括：①对于快速型房颤的患者，可给予β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或胺碘酮控制心室率；②血流动力学不稳定者可考虑直流电复律；③术后房颤持续＞72小时的患者应给予抗凝治疗≥6周，以预防房颤复发。

术中呼吸管理及保护性通气策略

具体措施包括：①对于术前伴有哮喘病史、近期上呼吸道感染等高气道反应性的患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲基泼尼松龙1~2mg或琥珀酸氢化可的松100~200mg，预防术中发生支气管痉挛；②机械通气采用低潮气量+中度呼气末正压（PEEP，5~8cmH₂O）的策略，低潮气量是指6~8ml/kg（标准体重），每小时给予连续35次的手控膨肺，膨肺压力不超过30cmH₂O，有助于防止术后肺不张的发生；③吸入氧浓度（FiO₂）不超过60%，防止吸收性肺不张的发生；④吸呼比（I∶E）可设置为1∶2.0~2.5；⑤苏醒期应防止镇静、镇痛药物及肌松剂作用残余；⑥术前合并严重心功能障碍（射血分数＜50%）的患者，术中通过监测SV及心输出量（CO），维持其正常数值，以避免肺静脉淤血，甚至急性心源性肺水肿，损害通气/血流比值，最终导致氧合恶化。

术后管理

笔者强调，麻醉科医师应重视术后黄金6小时的监测与管理，这是因为术后并发症多发生于术后早期，故在术后6小时的黄金期内，应严密监测并及时处理。术后管理应包括术后镇痛，充分排痰，苏醒期应防止镇静、镇痛、肌松作用残余，预防低体温发生，氧疗，鼓励患者早期下床活动等。

小结  围术期麻醉管理是门艺术，麻醉科医师需要兼顾各个环节、各个方面，针对合并冠心病的老年手术患者，应在ERAS理念指导下贯彻围术期心功能保护为导向的综合管理策略。