作者：王天龙

老年患者麻醉与围术期管理的制度设计

老年患者的术前访视

老年患者术前访视制度设计包含以下内容：

（一）术前访视必须在术前前一天完成；美国麻醉医师协会（ASA）分级≥Ⅲ级以上患者，上级主管医生必须亲自访视。

（二）危重疑难老年手术患者麻醉前，麻醉科医生与外科主管医生沟通；年轻麻醉医生访视完患者，出于种种原因暂停手术，在此特别强调暂停老年患者手术，上级主管医生必须亲自访视，并做出确认或否决。

（三）目前麻醉科医生使用的访视单更适用于成人，后续需设计出规范化的老年患者专用术前访视单（表），住院医生依照访视单逐项核对，防止项目遗漏。术前访视清单中以放疗史为例，接受放射治疗的老年患者比例不低，其存在困难气道可能，麻醉科医生需依照已预料困难气道进行准备；老年患者麻醉与围术期方案设计以维持术前业已建立的内环境和代偿状态为核心，代偿状态则与内科疾病治疗后机体已经适应的生理参数相关，麻醉科医生需要了解相关病史，并在术中维护治疗后的代偿状态；条件允许的医疗单位，术前评估应当建立老年患者术前多学科评估团队，甚至高龄外科评估中心，外科、麻醉科、老年科、精神神经科、综合内科、营养、临床药师等学科均应参与其中。

（四）要求访视老年手术患者的麻醉科医生，需要测定外科准备前、患者平卧状态下的基准值，基准值内容包括基准血压、基准心率、基准每搏量（SV）、心输出量（CO）等信息。值得注意的是，针对老年患者多合并血管疾病的特征，需测量双上臂袖带血压，如果双上臂袖带血压差值＞10～20mmHg，麻醉科医生应当在术中监测时选择血压偏高一侧上臂测量；2020版指导意见强调了老年患者围术期基准心率的维护，老年患者术前平卧位安静状态下的心率即基准心率；成人生命体征标准并不适用于老年患者，因此术中循环管理应遵循个体化原则，功能性血流动力学状态以基准值±0～20%为管理原则。

（五）建议麻醉管理人员资质与老年患者危重程度匹配，针对ASA分级≥Ⅲ级患者应匹配高年资主治医师及以上级别。

（六）老年人群记忆力衰退比例高，可造成术前医嘱执行差错，因此术前医嘱必须告知病房责任护士，监督患者完成术前医嘱；签署麻醉知情同意书者，必须为取得执业医师执照的医生。

老年患者的术中管理

老年患者术中管理精要包含以下内容：

（一）应确保老年手术患者的基本监测标准：心电图、心率、无创血压／有创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、呼吸频率、潮气量、气道压、意识状态、体温、尿量等都属于基本监测标准。

（二）认知功能严重减退、痴呆、精神类疾病患者，需要由专人接送和持续看护。

（三）进入术间后，患者情况需再次确认，例如患者病情有无恶化、当日用药情况、术前禁食禁饮时间、是否取下义齿等。

（四）加速康复外科（ERAS）强调取消术前用药，麻醉科医生应客观对待老年患者入室后发生的高血压，可给予小剂量镇静药物观察血压情况，稳定后再进行麻醉诱导。

（五）三方/四方核对为强制执行项目。

（六）术中用药必须提前准备，特别是缩血管药物，处于随时备用状态。（七）老年患者对镇静药敏感而对镇痛药耐受，全麻下镇静、镇痛药耐受性分离现象会更加突出，临床实践中欠缺伤害性刺激监测指标，围术期管理中非常容易发生抗应激管理不足的问题。

（八）依赖疼痛应激维持血压是最坏的临床实践。

（九）术前服用阿司匹林者，血栓弹力图（TEG）可作为可否实施椎管内麻醉的判断标尺。

（十）气道高反应者，首选甲泼尼龙，因为甲泼尼龙优于氢化可的松和地塞米松，麻醉诱导前5分钟给予1～2mg/kg甲泼尼龙，可防范气道高反应性引起的气道痉挛，高危患者肾上腺素（稀释为5μg/ml）应备用。

（十一）维持内环境稳定和术前建立代偿状态是加速术后康复的关键，麻醉科医生可以在围术期通过血气分析、电解质水平、酸碱平衡、血糖、乳酸水平、TEG、心肌肌钙蛋白（cTnl）、C反应蛋白（CRP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、降钙素原等指标监测，指导术中内环境的管理。

（十二）抗炎管理对老年患者预后至关重要，这是因为大型手术构成的炎症状态不仅造成手术部位组织水肿，还可造成间质性肺水肿，乃至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）出现，外周炎性状态还可向中枢炎症扩展，导致术后认知功能障碍。

（十三）充分抗应激会造成老年患者循环波动，此时目标导向液体治疗（GDFT）联合预防性缩血管药输注（去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、甲氧明）应成为临床常规，麻醉科医生可依据患者病情，合理选择缩血管药物。

（十四）避免在老年患者麻醉管理中使用长效阿片类药物。

（十五）推荐低阿片多模式镇痛方案，如全麻复合预防性中胸段硬膜外腔阻滞/外周神经阻滞/伤口局麻药物浸润。联合使用非阿片类镇痛药物右旋氯胺酮、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、右美托咪定、κ受体激动剂等，其中右旋氯胺酮既可镇痛又可改善老年患者术后抑郁状态；预防性使用NSAIDs可阻断环氧化酶（COX）-2表达上调，防范外科炎症相关的炎性痛；而大剂量阿片类药物有痛觉过敏风险，依据最新研究结果，阿片类药物引发痛觉过敏的机制之一同样也与COX-2表达上调有关，因此提前应用NSAIDs通过阻断外科炎症与大剂量短效阿片类药物相关的痛觉过敏，对降低术后疼痛强度和缩短术后疼痛进程至关重要；κ受体激动剂更适合经历内脏手术疼痛患者，内脏手术前预防性应用获益可能更大。

（十六）基于术前血压和心率±0～20%为通用原则进行循环管理，即血压宜高不宜低、心率宜慢不宜快。

（十七）脆弱脏器功能者需提高监护标准/预警监测与诊治。

（十八）NSAIDs应用于老年患者时需关注其禁忌证，防范不良反应。

（十九）腔镜手术内脏疼痛强度远高于切口痛，应采取有效的预防措施。

（二十）术毕强制执行复张性肺通气手法。

（二十一）术中体温保护为强制性措施，维持老年患者核心体温≥36℃。

（二十二）术毕做好术中镇痛衔接措施。

（二十三）术毕前，停止镇静药在先，瑞芬太尼在后，以防范镇痛效应消退、而意识没有完全恢复导致的患者躁动、循环严重波动等苏醒期并发症。

（二十四）老年患者可通过观察麻醉机监测界面的呼吸频率、潮气量、呼吸节律、呼气末二氧化碳分压（P_ETCO₂）等参数是否达标，以判断老年患者有无残余镇静、残余阿片、残余肌松效应发生，且意识恢复后方可拔管。

老年患者的术后管理

老年手术患者PACU管理包括以下内容：现术间拔管；外科、麻醉、护理人员从术间到PACU需严格执行转运制度；从术间到PACU严格执行监护与吸氧标准；在PACU中，疼痛、肌松残余、循环、意识、体温等是管理重点；针对老年手术患者，应当执行最严格的出室标准；每天汇总当日PACU不良事件、急性疼痛服务（APS）小组随访、麻醉科医生术后随访次日全科反馈与月度质量反馈应成为不断改进老年患者麻醉安全与质量的常规制度。

术后管理则包含：在疼痛管理方面，APS小组定期随访至关重要，有助于形成规范化的术后疼痛管理模式；在镇痛方法选择中，患者自控镇痛（PCA）是首选方案；建立相对固定的随访团队，对老年患者的麻醉与围术期管理非常重要；老年患者术后隐性并发症严重影响围术期死亡率，值得麻醉科医生高度关注；术后康复进程是ERAS的核心评价指标，有条件的医疗中心应开展ERAS项目；既往用于老年人的多模式镇痛方案常影响其下地活动与经口摄饮摄食，应予以改进。

老年患者麻醉管理流程注意事项

操作管理　高龄或认知功能减退患者的环境辨识度降低，清醒状态下特殊体位操作必须有人提供有效、持续的保护；老年患者入室后必须实施有效的约束带保护。

手术后肢体归位　手术结束后，应缓慢、观察性、逐渐归位肢体，防止体位性低血压发生。

气管插管固定　最好使用纱布做成牙垫进行插管固定；老年患者皮肤松弛，特殊体位下应使用3M粘贴进行强化三明治固定（第一层3M粘贴＋第二层胶布＋第三层3M粘贴），这样做可以防止唾液流出，防止气管导管脱出。

P_ETCO₂监测　老年患者伴随呼吸系统疾病和增龄性呼吸功能的减退，尤其在气腹环境下，全麻下动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）与P_ETCO₂有较大差值，测定PaCO₂进行校对应成为常规。

动脉穿刺操作　并存血管病变的老年患者，术前或桡动脉穿刺前，应行双上肢袖带血压测定，两者差值在15～20mmHg以内为正常，超过此范围需选择高的一侧建立动脉测压通路。

老年患者麻醉与围术期管理的物流设计

    老年患者麻醉管理的术间设备包括：麻醉机、监护仪、麻醉镇静深度监护仪、功能性血流动力学监护仪、保温设备、无创脑氧饱和度监护仪、便携式超声仪、多台微量泵、肌松监测仪、可视喉镜、纤支镜、自体血回收机、气动腿设备等。

公共区域设备管理包括：除颤仪、困难气道车、TEG、经食道超声心动图（TEE）或经胸超声心动图（TTE）、全导联心电图、便携式生化仪、储备微量泵、快速加压加温设备、PACU转运车等。

麻醉药品管理：常用麻醉药品处于随时可用状态。公共应急药品如丹曲林、脂肪乳、舒更葡糖钠、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。

麻醉物品管理：麻醉物品包括术间常用及急救用品和公共区域物品，基于感染控制需求，消毒的一次性袖带、隔离衣、面屏、N95口罩等需要备用。

老年患者麻醉与围术期管理的人力配置与管理

高龄、超高龄、ASA分级高、外科手术风险高的患者，应选择高年资主治医师及以上级别；高风险老年患者麻醉管理，上级医生不兼台麻醉，这应当成为人力配置与管理的原则。

人力管理应遵循以下内容：高风险老年患者，上级医生必须亲自访视患者；术间驻留时间应至少为麻醉时间的50%；高风险老年患者应持续、全过程监管；高风险老年患者必须进行晨会讨论；暂停手术老年患者，上级医生必须亲自访视，并与外科医生沟通；麻醉后路途转运，麻醉科医生必须跟随，持续监测其生命体征，并携带必要抢救药品。