作者：王天龙

全球老龄化现状

    老年患者在术后更容易出现神经系统和神经认知方面的并发症。从国际趋势看，老年患者术后神经系统并发症的发生可能与麻醉科医生在围术期对大脑功能监测不到位、不全面有很大关系。

当今，临床医生已拥有许多有效的监测技术，如麻醉镇静深度监测、无创脑氧饱和度监测、脑应激监测和全脑十六导脑电图监测。通过这些监测，麻科醉医生可以对麻醉状态下大脑功能变化了解得更清楚、判断得更全面，从而对出现的问题做出针对性处理。

世界老龄化发展速度加快，预计到2050年，0~14岁年龄段人群和60岁以上年龄段人群数量，会达到一个相似的比例（World Population Prospects 2017 version）。根据The Medical Clincs Of North America的统计数据，随着全球期望寿命的延长和外科手术安全性的提高，约50%的老年人（>65岁）有外科手术需求，美国和英国的相应数据分别是57%和37%。随着我国老龄化进程的推进，对外科手术有需求的老年患者数量也会急剧增加。总之，老年患者全麻下脑功能监测应当引起麻醉科医生的足够重视。

围术期维护脑功能的核心

麻醉药物的神经毒性、疼痛应激、麻醉及手术导致的循环不稳定与大脑低灌注性缺血缺氧、全身过度炎症反应引发的神经炎症都是围术期脑功能的影响因素。因此，全麻下多模式脑监测的核心是为了尽最大努力，避免大脑遭受在围术期由于麻醉和手术造成的伤害性应激。

避免麻醉药物神经毒性

首先，我们来看麻醉药物对脑应激的影响。2015年Anesthesiology、2005和2012年Neuroscientist刊登的文章均指出，随着麻醉药物用量不断增加，脑电波状态会从清醒到浅睡，最后到麻醉状态，甚至演变成爆发性抑制。

过去，临床医生使用脑电双频指数（BIS）监测脑功能状态，更新为利用脑电功率谱随着时间变化情况观察脑功能状态。部分脑电功率谱也从三维空间简化成了二维空间模式，这使得麻醉科医生能快速和准确地认识到大脑在麻醉状态下的状况。

普遍认为BIS值在40~60之间，手术患者已经能达到足够的麻醉镇静深度。但根据2015年Anesthesiology刊登的图表显示，随着时间推移，不同麻醉药物状态下所呈现的脑电功率谱是不同的，丙泊酚、七氟烷、氯胺酮和右美托咪定造成的脑电状态也有差异，这些差异是由于药物在大脑中作用的受体和阻断大脑环路的机制不同。在麻醉过程中，如果麻醉药物用量过大，脑电图就会出现爆发性抑制，在图表中相应的脑电位几乎变成了一条直线。不同于简单的BIS数值，麻醉科医生可以通过脑电功率谱变化了解更多信息。

麻醉药物用量过多、麻醉过深对患者转归有什么影响？2015年，Short T等人刊登在Anesthesia & Analgesia的研究提示我们，麻醉深度和死亡率呈正比。2016年Anesthesia & Analgesia、2010年JAMA刊登的文章均表明，麻醉药物使用过量导致的EGG抑制是术后谵妄的独立危险因素。谵妄是老年患者从麻醉苏醒期到术后5天内最常见的并发症，与住院时间延长、死亡率升高和痴呆风险增加相关。如果能及时纠正麻醉药物过量，谵妄的风险会有所下降。既往麻醉科医生更多的关注点在于防范术中知晓，现在我们需要转移重点，侧重于预防麻醉药物用量过多导致的脑电图爆发性抑制状态。

预防围术期低血压与大脑低灌注性脑电活动抑制

第二个方面，老年患者麻醉中应保证充分的抗应激水平，充分抗应激下老年患者肯定会出现程度不等的循环紊乱，如果没有采取预防性的循环管控措施，老年患者很可能会出现低血压，甚至顽固性低血压，以及伴随而来的大脑低灌注及脑氧供需失衡。

为何低血压会造成大脑低灌注和氧供需失衡？如果血压低于大脑的自身调节范围（50~150mmHg），脑血流会随着血压下降而下降。脑血流量在35~50ml/100g/min时脑电图是正常的，但随着脑血流从50ml/100g/min降到了10ml/100g/min以下时，脑电活动会逐渐出现抑制状态。

这就可以很好解释“三低状态”，低血压、低BIS以及低MAC，低血压本身导致大脑脑电活动处于抑制状态，反映在BIS的表现为显著降低，但实际上不是由麻醉药物镇静过度所导致，而是来源于大脑低灌注性的脑电活动抑制。麻醉状态下的BIS数值至少会受到两个因素影响：第一个因素是镇静药物，第二个是低血压的影响。当镇静药物用量适当时，术中出现了顽固性低血压并低于了大脑血流自主调节范围的低限，脑电图也会出现不同程度的抑制状态。因此，麻醉科医生应在多模式脑监测下，应根据实际情况综合判断BIS数值降低的原因（究竟是镇静药物过量还是大脑低灌注所致）。

无创脑氧饱和度监测（rSO₂）和脑应激监测可以改善患者的术后转归。有临床研究表明，rSO₂绝对值≤50%患者生存率明显降低，当rSO₂绝对值＜50%或基线值降低＞20%需要临床干预。因此，手术患者大脑的低灌注状态和围术期死亡率有着密不可分的关系。

基于EEG的伤害指数监测，有效管控全麻下疼痛应激

以当今的医疗技术水平，我们能做到监测麻醉状态下大脑的镇静状态和大脑氧供与氧耗是否平衡，但是无法监测外科手术中的伤害性刺激和疼痛应激。在给予肌松药和镇静药物到达麻醉状态后，镇痛不足会使老年患者大脑皮层感知到术中的疼痛应激，处于插管、镇静以及肌松的老年患者又无法通过语言和动作表达出来，导致疼痛应激不断在大脑皮层蓄积并通过脑肠轴、脑心轴、脑肺轴以及脑肾轴将应激传导出去，引发更多全身脏器的应激状态。因此，适宜麻醉镇痛及应激管控一直是麻醉科医生需要关注的焦点。

国际疼痛研究协会将疼痛定义为：与实际或潜在的组织损伤有关，或以这种损伤形式描述的一种感观和情感上的不愉快体验。疼痛被列为第五大生命体征，与疼痛相关的最重要的基质是丘脑、岛叶皮质、扣带皮质、前额叶皮质以及第一、第二躯体感觉区。一项研究国际研究表明，外界的冷、热刺激和药物产生的物理化学疼痛刺激均会造成大脑不同区域脑电波出现不同的改变，这就说明大脑中枢中存在疼痛的感知矩阵，而不是单一的感知区域。为了提供最有效的镇痛管理，开发出基于脑电镇痛指数或伤害指数的监测是我们努力的方向。

我们已经进入加速术后康复（ERAS）时代，围术期大脑的疼痛应激控制效果，与术后快速康复以及长期脑健康存在密切关联：探索并应用有效的脑伤害指数指导个体化术中疼痛管理。抗应激管理应当成为ERAS的核心管理要素。

低体温对多模式脑监测的影响

老年患者在术中由于热量散失和保温不到位导致体温下降，低体温会造成凝血功能、凝血活酶的活力下降、出血以及输注异体血的风险增加。2015年，Clin Neurophysiol刊登的一项研究表明，低体温状态同样也会使脑电图出现爆发性抑制，而爆发性抑制又与术后谵妄和认知功能改变有关。

总体而言，脑监测结果会受到至少四个因素影响：麻醉镇静镇痛药物、大脑灌注压力、疼痛应激和低体温。在不改变镇静药物输注速度和剂量的情况下，低体温可协同导致镇静深度增加甚至EEG爆发性抑制。麻醉下镇静深度过深不一定与镇静药物呈因果关系。麻醉医生在调整镇静药物用量之前要做综合分析，不能在BIS数值下降后就去降低镇静药物用量，这可能会导致术中知晓的风险增加。

有效管控全身过度炎性反应

全身性致炎因素包括以下六个方面：外科创伤、应激性脏器缺血缺氧、缺血再灌注损伤、全身脏器氧供需失衡致低灌注性缺血缺氧、肠道微循环障碍致LPS迁移性内毒素血症、伴发感染性疾病等。不同手术造成的炎性反应程度和持续时间是不同的。围术期实施完善的抗炎管理能有效减少老年患者术后神经系统并发症及多器官并发症的发生率。

围术期多模式脑监测的发展方向

围术期多模式脑监测与流程化调控是解决围术期脑部严重并发症的关键，包括麻醉镇静深度监测、基于EEG的伤害指数监测、无创脑氧供需平衡监测和有效抗应激与抗炎管理。未来需要多模式脑监测指导全麻下个体化抗应激的流程化管理，对围术期神经内分泌反应和术后神经并发症进行反馈评估以保障老年患者术后的长期脑健康；如何制定老年患者围术期脑应激综合监测与管理的流程图，是我们急需研究和努力的方向。