作者：王天龙

构建中国麻醉学核心技术体系

外科学“4R”理论

核心技术（core technology）一词是指在产品生产中起核心作用的、独特且难以模仿的技术，一般表现为一种知识体系。在医学领域，外科学较早地提出了自身的核心技术框架，即“4R”理论，包括：切除（Resection）、修补（Repair）、置换（Replacement）和再生（Regeneration）。其中，切除和修补是外科的根本技术，而置换和再生则代表着外科的前沿方向，例如，置换技术已从以往的同种异体器官移植，发展到异种异体移植研究。外科学“4R”理论的提出，使外科学的发展路径更加清晰，学科定位更加明确。

对麻醉学核心技术的思考

基于外科学“4R”理论的启发，笔者提出一个核心问题：麻醉学的核心技术究竟是什么？目前，尚缺乏来自西方发达国家的系统化答案，现行教科书亦未对其进行明确界定。为此，笔者团队在长期的临床实践与思考中，总结了麻醉学的“4R”核心技术体系，即：止痛（Relief of Pain）、生命调控（Regulation of Life）、急救（Resuscitation）与功能修复（Restoration of Function）。麻醉学区别于其他临床学科的根本在于其调控整体生命状态的能力。麻醉给药几乎是任何医生都能完成的临床工作，而真正体现麻醉专业价值的，是如何通过科学的麻醉管理与生命支持，确保患者的安全、稳定与长期健康。因此，麻醉学应被视为临床医学体系中以生命调控为核心的主导学科。

麻醉学核心技术的内涵

麻醉学核心技术的内涵，可在从以下四个方面得到具体体现：①止痛技术：涵盖镇静、镇痛与肌松等技术手段，以及“控脑”理念的应用，通过屏蔽大脑在麻醉期间的过度应激反应，最大程度减轻机体疼痛与应激伤害。②生命监测与调控技术：通过全面的生理监测与动态调节，维护内环境稳定、保护重要器官功能，并促进器官间的适配与协同。③麻醉救治与功能修复技术：在出现内环境或器官/器官间失配时实施救治与修复，恢复生理平衡，减少并发症并促进功能快速恢复。④急慢性疼痛诊疗与功能调控：系统评估与长期管理疼痛问题，既包括围手术期急性疼痛的控制，也包括慢性疼痛、功能障碍性疾病、原发病等的干预，以提高患者的生存与生活质量。笔者也将在后文中对上述四个方面进行详细阐述。

全球围手术期现状

减少围手术期死亡是一项巨大挑战

围手术期医学依然面临严峻挑战。《柳叶刀》杂志于2019年发表的一篇报道指出，全球每年约进行3.13亿例外科手术。然而，目前仅有29个国家或地区能够提供术后死亡率的可靠数据。分析结果显示，全球每年至少有约420万人在手术后30天内死亡，其中一半病例发生在中低收入国家。术后死亡人数占全球总死亡数的7.7%，已成为继缺血性心脏病和中风之后的第三大死亡原因。

尽管现代麻醉相关死亡率已降低至1/10万以下，但这对整体围手术期死亡率的影响仍十分有限。对此，笔者呼吁广大麻醉医生应更加重视术后阶段的安全管理。手术结束、患者转入ICU或病房，并不意味着麻醉工作的责任结束。若麻醉学科希望获得更广泛的专业与社会认同，就必须正视术后风险，延伸麻醉管理的边界，并在多学科协作与持续监护方面作出更大努力。一项发表于CMAJ的综述研究亦表明，在非心脏手术患者术后30天内死亡的病例中，99.3%的死亡发生在术后，仅0.7%发生在术中。这表明术后死亡与麻醉管理质量密切相关。外科医生在手术过程中承担切除与修复的创伤性操作，而麻醉医生则是患者在手术应激中的保护者。降低术后死亡率与并发症的发生，正是麻醉医生义不容辞的使命。

麻醉学科的使命与反思

要推动麻醉学科的持续发展，必须勇于直面现实问题。从更深层的角度看，围手术期死亡率居高不下的主要原因可归纳为三方面：①对麻醉学核心技术的认知不足；②麻醉学核心技术原创性研究的匮乏；③麻醉学核心技术临床实践的有效性不够。麻醉技术本质上是一种手段，而其终极目标在于生命调控。这一理念的实现，主要体现在两个方面：①维护生理机能稳定：维持围麻醉期内环境稳定，保障内环境与脏器，以及脏器之间的功能适配；②修复生理机能失衡：纠正围麻醉期内环境紊乱、脏器功能障碍及内环境与脏器、脏器之间的功能失配。麻醉学科在解决围麻醉期“适配性”与“失配性”这一关键问题上，仍存在明显不足。这正是导致术后严重并发症高发、死亡率居高不下以及患者远期健康与生存质量受限的关键因素之一。

四大生命调控技术之一：止痛技术

当前多数临床诊疗方案仍主要依赖群体性和经验性数据，而这些经验大多来源于年轻患者，针对老年人和儿童的麻醉经验明显不足。这使得在围手术期有效屏蔽大脑过度应激，实施精准控脑技术成为麻醉医生长期面临的重要技术难题。面向未来，精准镇静、精准镇痛与精准肌松将成为麻醉学发展的核心方向，其终极目标是实现智能化麻醉。这意味着，麻醉管理应从泛化ERAS理念进一步深化，延伸至以大脑功能保护为核心的“Brain ERAS”模式，从系统层面实现患者神经功能的精细调控。

为实现上述目标，中国麻醉医生可以从以下几个方面探索突破路径：首先，应与药物研发企业合作，共同开发精准镇静、镇痛类创新药物。在临床实践中，应倡导“重镇痛、轻镇静”的策略：当镇痛充分到位时，镇静剂的使用量可相应减少，从而实现术后更快、更平稳的复苏。围手术期控脑技术的核心探索方向，还包括基于脑网络的实时、动态、可逆非药物控脑技术。通过建立基于脑电生物信号的精准镇静、镇痛及肌松监测闭环反馈体系，可实现对麻醉深度的个体化调节与精准控制。这不仅代表了麻醉监测技术的前沿，更为智能麻醉系统的构建提供了基础。综上，构建智能化麻醉控脑系统，将成为未来麻醉学持续发展的关键方向。

四大生命调控技术之二：生命监测与调控技术

近年来，手术室外的麻醉数量迅速增长，麻醉对患者健康的影响已突破手术台的时间与空间界限。麻醉管理也不再仅仅是围手术期的短期保障，而是患者长期生存与健康转归的重要环节。因此麻醉医生必须从以“手术安全”的传统思维，转向以“术后长期健康”为导向的围麻醉期医学理念。正如前文所述，围麻醉期管理的核心在于精准调控内环境与脏器功能的适配与稳定。开展术前内环境及脏器基线状态评估与优化，已成为手术流程中不可或缺的环节。在此基础上，将泛化ERAS理念与麻醉专业技术深度融合，提出具有麻醉学特色的内环境ERAS（凝血ERAS，免疫ERAS等）及多脏器ERAS(如BrianERAS, HeartERAS, LungERAS, KidneyERAS, GutERAS等)，是当前的重要发展任务。

当患者术后出现深静脉血栓、术后谵妄或慢性疼痛等并发症时，不能简单归咎于外科创伤，而应反思围麻醉期患者的内环境是否真正维持稳定？当进入ICU的患者接连发生各类脏器并发症时，麻醉团队是否充分履行了围手术期脏器保护的职责？笔者认为，关键问题在于尚未建立足够敏感、可实时反映术中急性脏器损伤与内环境紊乱的生物学标志物。缺乏早期预警工具，使得多数干预仍属被动与滞后，难以逆转早期不良进程。Fiorillo C等人发表于Surgery的研究显示，术后应激与内分泌代谢异常可显著影响术后长期总生存率，进一步证明了围麻醉期生命调控与患者远期结局之间的密切关联。基于此，麻醉学科应致力于通过术前优化、术中精准调控与术后连续干预，全面提升患者术后的长期生存率与生活质量。

四大生命调控技术之三：危重症患者麻醉救治与功能修复

在术中精准且快速地修复内环境与脏器功能、以及纠正多脏器间的功能失配，是危重症患者麻醉救治与功能修复的核心任务。麻醉医生在手术期间的职责不应仅局限于为外科提供肌松与镇静、镇痛支持，更重要的是对危重症患者术中出现的脏器功能异常进行早期诊断、及时干预与快速救治，以缩短患者处于非生理状态的时程，提升存活率。

技术上，可通过开发并推广可穿戴式生理监护设备、快速经鼻或非侵入给药系统，以实现对血流动力学、呼吸、代谢及脑功能等关键生理指标的即时捕捉与快速干预。未来，大模型与人工智能在危重症术中管理中的应用前景广阔：AI可辅助快速识别异常模式、预测脏器功能恶化风险，并生成可执行的诊疗建议，为临床团队提供高效决策支持。最终目标是通过上述技术手段及管理体系建设，降低危重症患者围手术期死亡率，并推动患者实现快速康复与长期生存质量的改善。

四大生命调控技术之四：急慢性疼痛诊疗及功能调控

麻醉学二级诊疗范畴已包括运用麻醉理论与技术进行急慢性疼痛诊疗，但在实际临床中，执行情况仍存在差异。笔者认为，精准疼痛诊疗应涵盖：围手术期精准多模式镇痛、慢性疼痛的个体化评估与治疗，以及必要的精神心理干预。与此同时，应主动拓展麻醉诊疗的边界，把生命调控与功能障碍性疾病、原发病的诊疗纳入麻醉学服务体系。通过神经调节、介入治疗与综合康复为其他科室提供支持，例如顽固性抑郁、睡眠障碍、自闭症、渐冻症及银屑病等免疫相关皮肤病的功能性干预。远程诊疗、灾难医学、安宁疗护乃至太空医学等情境，最终将麻醉学的学科边界从医院扩展至全生命周期的麻醉医学，从基本服务于外科、舒适化诊疗拓展至可以独立开展患者诊疗的临床学科。

小结　综上所述，麻醉学作为临床医学中独具特色的学科，其核心技术以生命调控为主导，贯穿于止痛、生命监测与调控、危重症救治与功能修复，以及急慢性疼痛诊疗与功能调控等四大方面。未来的麻醉学创新不再局限于药物或操作层面的改进，而是以生命整体状态的调控为核心，通过技术创新、临床转化与智能决策体系的构建，实现麻醉从“保障安全”向“促进健康”的根本跃升。