作者：王天龙

中国老龄化问题日趋严重

随着中国社会老龄化加剧，老年患者数量增加预示着老年人麻醉即将面临严峻挑战。我国于2020年开展的第七次全国人口普查发现，中国60岁及以上的老年人口约占总人口18.70%，若以世界卫生组织（WHO）老年人标准统计（>65岁），则中国老年人口比例约占总人口的13.50%。预计截止至2030年，中国将发展为为中重度老龄化国家。笔者以首都医科大学宣武医院所统计的数据为例，2021年院内老年手术患者占比约为51%，死亡率低于1%，严重并发症发生率不足5%。但在全国范围内，老年患者围术期过高的死亡率和严重并发症发生率导致低麻醉率、低手术率现象依然普遍，高龄患者尤其突出。因此，老年患者的手术麻醉问题应当引起高度重视。

老年人麻醉面临严峻挑战

老年患者作为特殊群体，目前主要存在以下几种临床难题：①衰弱；②老年综合征；③多病共存；④多重用药；⑤脑健康问题；⑥器官功能衰退。因此笔者认为，当下麻醉科医师所面临的挑战颇多，可以概括为以下四个方面：①高发的围术期心、肺、脑、肾并发症；②麻醉决策和管理不当；③围术期风险预测与管控管理失当；④多学科整合医疗模式缺乏。

围术期并发症影响远期生存率

由Fowler AJ等人在2022年发表于Br J Anaesth的一项前瞻性队列研究分析了择期手术后并发症导致的远期死亡率。该研究最终纳入9,733例平均年龄为59岁的患者，结果发现在1,841例发生术后并发症的患者中，138例（7.5%）患者在术后1年内死亡，而7,892例无并发症患者中有181名（2.3%）死亡。由此可见，围术期并发症不仅会影响患者在围术期的安全与医疗质量，也会影响其术后的远期生存率。

老年人麻醉学组的发展历程

2012年，在第十一届中华医学会麻醉学分会主任委员刘进教授的倡导下，由笔者牵头筹建中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组。在过去10年的时间里，老年人麻醉学组已取得了长足进步：①加强老年人麻醉培训基地以及各省老年人麻醉学组建设，培养优秀的专科医师，开展《老年人麻醉与围术期管理病例云查房》项目等；②制定和推广基于中国证据的老年人麻醉围手术期管理指导意见和专家共识10余部；③开展老年人麻醉与围手术期管理临床研究，推动老年人麻醉理论体系建设和临床实践更新；④构建老年人麻醉围手术期大数据库，推动老年人麻醉安全和质量的不断改进。如今，老年人麻醉仍存在较为关键而又普遍的问题，后文中笔者将分为四个专题详细讲述。

专题一：麻醉与多学科风险评估与管控

术前风险评估与预康复不足  老年患者的术前综合评估方面相较于普通成年患者而言，存在着严重不足。使用美国麻醉医师协会（ASA）分级标准评估远远不够，因此第一个亟待解决的问题是：门诊的麻醉与多学科评估缺乏，风险预测/管控及预康复措施严重不足。

麻醉与多学科综合评估缺乏：医疗评估主要集中在特定领域，例如疾病的诊断和治疗，却忽视了患者生理和心理的全面健康状况。其中，一些关键的方面经常容易被临床医师所忽视，例如患者的衰弱程度、脑健康状况、贫血情况、体能水平、营养状况以及内脏脆弱性等。

风险预测与辅助决策缺乏：风险预测模型通常仅聚焦于患者的脆弱程度以及手术可能带来的一系列潜在风险，却严重忽视麻醉管理对消除风险的消减价值。这些风险因素多种多样，包括术后可能发生的重大心血管、脑部、肺部、肾脏、肠道以及深静脉血栓等严重并发症。在此背景下，麻醉科医师显得至关重要，他们需要采取相应的风险管控措施，确保患者在手术过程中的安全、质量以及术后的快速康复。

普遍缺少术前预康复措施：在术前评估中，麻醉科医师通常会面对患者营养不良、体能下降、贫血、慢性疼痛、认知下降、术前抑郁、术前睡眠障碍以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等临床表现。然而，这些问题并非无法改善。通过采取足够的预康复措施，麻醉科医师可以对这些不良状态进行干预和改善。

针对患者营养不良，可以通过改善营养，制定个体化的饮食和营养补充方案。对于体能下降的患者，可以通过适当的锻炼来增强患者的体力和耐力。其次，常见的缺铁性贫血可以通过铁剂联合促红细胞生成素（EPO）治疗来解决，有效提高患者的术前血色素水平。而在认知下降方面，术前认知训练是一种被广泛采纳的方法，可以帮助患者提高认知能力，减少术后认知功能障碍的发生。此外，术前抑郁问题如果得不到妥善处理，很可能加剧术后谵妄发生的风险。因此，脑健康的干预和治疗是非常关键的术前诊疗步骤。对于OSAS患者，术前的呼吸治疗和症状缓解措施能够显著降低术后呼吸系统并发症的风险。

由Aronson S等人于2020年发表在Anesth Analg的文章指出，术前评估通常相当于评估和接受患者目前的状况，然而仅仅是进行评估却不进行干预，对于者围术期的恢复帮助作用并不明显。

一项于2023年发表在JAMA Surg的PREHAB随机临床试验指出，多模式预康复措施可以影响结直肠癌手术患者术后并发症的发生率与术后恢复能力。Molenaar CJL等人认为术前多模式预康复计划存在益处，且与标准护理相比，术后严重并发症更少，术后恢复功能也更佳。因此进行术前多模式的预康复干预措施值得广大麻醉科医师重视。

术前风险评估与预处理的应对策略：目前针对老年人麻醉术前评估与风险预测的一个突出问题为：临床诊疗中更多关注于患者和外科对风险的贡献，却严重忽视麻醉管理对消除风险的价值。因此笔者认为，门诊建立老年患者一站式麻醉与多学科评估、诊疗、预康复与随访中心是其中一种应对策略。

建立麻醉及多学科评估与辅助决策系统：国家老年疾病临床医学研究中心与首都医科大学宣武医院共同研发的高龄患者围术期多学科评估与辅助决策系统（APPLE-MDT），可从多学科评估、专家会诊、直至术后随访，进行一站式评估。根据13个维度、32个量表，基于患者的症状，以及客观的一些指标和基本的数据输入系统后，可以给出衰弱、非心脏手术患者术后心脏并发症等系统的风险以及管控风险的管理建议，发挥多学科辅助决策的价值。对于多学科、多维度评估指导围术期老年患者心、脑、肺、肾的管理策略便不在此详细赘述。

老年人手术麻醉多学科评估与干预的研究成果：笔者回顾首都医科大学宣武医院2018~2020年院内老年患者的数据发现：≥75岁非局麻手术患者人数为3,306例，平均年龄80.01岁，总死亡率为0.76%，术后严重并发症发生率为6.62%，术后平均住院时间为6.85天，四级手术术后的平均住院时间为8.07天。而上述数据与国际同类数据相比处于同等水平，因此广大麻醉科医师更应该关注如何在整体的围术期管理中体现麻醉医师的水平和价值。

由笔者与多位专家组成的研究团队共同进行了一项关于老年骨科患者综合评估及分析术后并发症危险因素的前瞻性队列研究，该研究结果最终在2022年发表于BMC Geriatr。同时专家团队为此建立了综合老年评估（CGA）工具（即上文中APPLE-MDT），旨在为降低围手术期期间风险提供建议。

专题二：抗应激与镇痛管理

麻醉三要素远未达到有效管控

既往的老年人手术麻醉中，麻醉科医师过度强调了镇静药物与肌松药物的使用，而轻视了围术期抗应激与镇痛管理。老年患者对镇静药物用量需求小，而对抗应激/镇痛药物用量大的特点，当前由于受到国外无阿片麻醉以及阿片类药物痛觉过敏等理念的影响，严重限制了短效阿片类药物在临床手术麻醉中的合理应用。综上两种情况，轻视患者镇痛与抗应激是导致术后严重并发症的重要因素。

轻视围术期镇痛管理的严重后果

过度镇静、轻视镇痛导致的爆发性脑电图（EEG）抑制　增加术后谵妄（POD）风险

自主神经及神经内分泌系统激惹　疼痛相关的自主神经系统激惹会引起下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴激活，并导致多种不良事件：①表面上的血压正常，然而小动脉血管收缩会导致脏器缺血缺氧，从而引起急性脏器损伤；②神经内分泌系统紊乱相关的应激性高糖血症；③内源性凝血系统激活，加重深静脉血栓形成及肺栓塞的风险；④免疫系统激活，增强机体炎性反应，导致外周炎症向神经炎症转化。

大脑疼痛环路激活　疼痛环路激活后，疼痛应激也易导致术后谵妄、术后中/重度疼痛与远期慢性疼痛发生，因此麻醉科医师应对上述严重的围术期不良结局给予足够的重视。

全麻下多模式脑监测可能成为解决之道

笔者研究团队于2021年发表在Front Aging Neurosci的一项关于全麻下多模式脑监测与流程化管理认知的研究，该研究发现术前与术后C反应蛋白的差别与人体大脑网络连接功能呈现反向关联，炎性反应越重，对大脑网络连接的伤害越重。但多模式脑监测下的麻醉管理跟单一的镇静监测相比，术后的炎性反应明显降低，术后认知功能和脑网络连接得到有效保护。

目前国内研发了全麻下意识指数（IoC）监测，可以同时监测患者的镇静与镇痛指数。由笔者团队所进行的研究表明，老年胸腔镜的两组手术患者心肺并发症的发生率从单一的脑电双频指数（BIS）31.2%降至IoC监测组的9.1%，使用IoC监测指导麻醉管理的患者在术中丙泊酚与瑞芬太尼的用量均有明显减少，术后的住院时间也显著缩短。数据显示，IoC组患者术后24小时与72小时血液皮质醇的浓度几乎与基线一致；BIS组患者仅监测镇静水平，在麻醉科医师采用的经验性镇痛下术后血液皮质醇的浓度持续增加并远超基线水平（未发表数据）。因此围手术期镇痛有效控制与否，与术后严重并发症的发生存在着密切关联。

全麻下抗应激管理措施亟需加强

倡导开展多中心全麻下基于EEG的镇静/伤害指数监侧与管理研究　全麻状态下，麻醉科医师需要了解患者的镇痛、镇静以及大脑对疼痛的感知状态，抗应激不足不能以镇静诱发的EEG爆发性抑制以维持循环血压稳定。

有效管控内脏应激　外科手术方式从开腹手术转变为微创手术，仅控制了皮肤切口痛向脊髓的痛觉传导，但在微创手术下由手术器械对内脏牵拉、气腹相关的内脏缺血所引起的强烈内脏应激被忽视。Davis MP在2012年发表于Pain Res Treat的一项基础研究讨论了内脏疼痛发生的相关机制。Kappa受体（κ受体）与外周内脏器官的内脏痛感知密切相关。综上：①全麻下外周神经阻滞/局麻药伤口浸润：不代表行腹内、胸内或颅脑手术时可以实施无阿片麻醉；②内脏牵拉应激应给予足够的抗应激措施：给予足够剂量短效阿片类药物（辅助κ受体激动剂）联合右美托咪定。

强化抗应激/镇痛管理加速术后康复进程　足够有效的抗应激管理有助于加速患者术后康复进程，开展相关多中心研究十分必要。

专题三：疼痛应激与循环管理的辩证关系

循环管理的辩证思维有待加强

麻醉科医师面对老年人麻醉时容易混淆的思路体现在：①抗应激不足：面对全麻下血压下降，若依赖于手术疼痛的应激以激活患者的内源性交感神经系统，从而激活肾素-血管紧张素系统（RAS）以维持血压正常，会导致外周小动脉收缩，脏器血流灌注下降，引起组织器官缺血缺氧；②有效抗应激下未有效处理低血压导致脏器低灌注性缺血缺氧：老年患者脏器灌注对血压具有依赖性，同样充分抗应激下的低血压也会引起脏器缺血缺氧及急性脏器损伤；③血压管理依赖固定单一标准，忽视老年患者血压基线的个体差异；④过度依赖容量补充填充扩张的容量血管和心脏前负荷，以维持血压（事实上未必有效），导致容量过负荷一系列严重并发症发生；⑤错误理解每搏量变异度（SVV）与脉压差变异度（PPV）的含义，此类指标反映左心室当前前负荷是否处于理想状态而并不代表全身的血管容量水平；⑥以普通成年人的心率正常标准管理老年患者，导致潜在心脏氧供需失衡以及心肺循环效能降低，增加术后严重心脏并发症风险。

围手术期循环管理研究进展

脏器与血流灌注的关系  要维持脏器100%的血流灌注所需要的脏器灌注压力是完全不同的。成年人的健康心脏要获得100%的血流灌注仅需要灌注压达到65mmHg，而肥厚性心肌要达到100%血流灌注则其平均灌注压需达到至少85mmHg。因此不同患者、不同状态的脏器所需要灌注压存在差异，最近由欧洲心脏病学会（ESC）发布的关于非心脏手术的指南提到，需要将患者术中血压维持在基线血压的±10%以内。

循环管理的相关研究  笔者团队进行了一项病例对照研究，探究合并脑卒中病史的高龄（≥75岁）患者术中收缩压（SBP）降低与术后新发缺血性脑卒中的相关性。研究结果指出，合并脑卒中病史的高龄患者在麻醉下行非心脏手术时术中SBP最大降低幅度超过基线值的20%和最低SBP为100~120mmHg均与术后新发缺血性脑卒中独立相关。该研究于2023年发表在《国际麻醉学与复苏杂志》上。

另一项由笔者团队在2018年发表于BMC Anesthesiol的一项荟萃分析指出，围手术期目标导向液体疗法（GDFT）联合预防性α₁肾上腺素受体激动剂有助于非心脏手术患者术后的快速康复。因此需要强调的是，老年患者全麻下的循环管理需要在有效抗应激管理基础上采用GDFT联合预防性缩血管药物，确保老年患者全麻下血压宁高勿低，心率宁慢勿快。

全麻下的循环管理原则

血压宁高勿低  在有效的抗应激管理下，采取GDFT+预防性缩血管药物可以使血压维持于基线血压的±10%；若患者既往合并有陈旧性脑梗死或严重颅脑血管狭窄病史时，血压可维持在基线血压~基线血压120%以内。

心率宁慢勿快  通过足够的抗应激并维持内环境稳定的情况下，推荐将患者的基线心率维持于±20%范围内。若术中出现低氧、高碳酸血症、低钾血症等情况时，需要麻醉科医师快速准确的进行分析与诊断，做出相应的处理，而不能一味按照固定标准通过给予β受体阻断剂进行处理。

专题四：围手术期疼痛管理的相关问题

围术期疼痛管理需要提高认知

既往进行的一项由122家医院参与的多中心急性术后镇痛调查发现，患者术后中重度疼痛的发生率为48%。目前围术期镇痛管理仅关注术中及术后镇痛，而麻醉医师主导的术前急性疼痛管理十分有限。另一方面多模式镇痛的概念比较模糊，造成镇痛管理方案设计上的混乱。综上，疼痛管理理念与实践认知需要更新，主要表现在：①加速术后康复理念下的镇痛管理理念和实践有待加速转变；②预防性精准多模式镇痛研究和实践有待加强；③远期慢性疼痛与围术期应激及急性疼痛的关系有待研究。

术前疼痛干预与预后转归

通常患者入院后的管理由外科医师负责，然而外科医师对于患者发生术前急性疼痛缺乏足够的有效手段，也缺乏在镇痛方面规范化的培训，此时麻醉科医师应该参与到术前急性疼痛管理当中，对诊断明确的术前急性疼痛应实施有效的疼痛管理。

笔者研究团队于2018年发表在Exp Ther Med的一项随机对照试验共纳入88例高龄髋部骨折患者，随机分为对照组与研究组。对照组患者实施传统镇痛，使用药物为曲马多50mg和对乙酰氨基酚500mg口服，每天3次；研究组患者在入院6小时后进行超声引导下连续髂筋膜阻滞控制术前疼痛，术中辅以右美托咪定联合镇静。结果发现，高龄患者围术期死亡率从4.5%降至2.3%，围术期严重并发症发生率从47.7%降至27.3%，辅以右美托咪定联合镇静后患者的心肺脑并发症累计发生率降至19.5%。可以说明术前对急性疼痛的有效控制与患者的围术期安全与生存质量存在密不可分的关系。

如何进行围术期精准多模式镇痛？基于围术期疼痛性质、来源实施精准多模式镇痛

外科切口痛　切口痛源于外科损伤，其控制通常以局部麻醉药物为主的神经阻滞或使用长效局麻药进行伤口浸润镇痛为主。

内脏痛　κ受体与内脏痛的发生密切相关，可以使用κ阿片受体激动剂取代μ阿片受体激动剂实施内脏痛控制。

炎性痛　外科创伤、脏器缺血缺氧、再灌注损伤等应激下引起的炎性反应是炎性痛的主要机制，并与远期慢性疼痛发生密切相关。

麻醉科医师需根据手术类型、创伤程度、术后快速康复需求实施精准多模式镇痛管理，因此对于四肢手术，其疼痛来源为切口痛和炎性痛，可以选择基于局麻药镇痛技术+NSAIDS药物实施；对于内脏手术，其疼痛来源为切口痛、内脏痛和炎性痛，在微创手术中，围术期内脏痛在整体疼痛强度贡献度远超切口痛，内脏痛的预防与控制需要高度重视，κ阿片受体激动剂应纳入围术期镇痛的方案中。

围术期实施切皮前精准预防性镇痛（PPMA），即给予有效的预防性切口痛、炎性痛及内脏痛控制可以有效降低术后疼痛强度，缩短急性术后疼痛时程，促进患者术后肠功能恢复，加速术后康复进程。值得进一步开展大样本多中心临床研究加以临床验证。

围术期镇痛药物给予的时机与术后急性疼痛转归：预防性给予NSAIDs药物加速术后急性疼痛康复进程

一项在2018年发表于Br J Anaesth的动物实验研究了环氧合酶-2（COX-2）和前列腺素E₂（PGE₂）与痛觉过敏的关系，Li QB等人认为脊髓背角COX-2与阿片类药物相关疼痛过敏存在联系。然而手术并不能缺少阿片类药物的使用，那么该如何做到有效抗应激的同时阻断此类阿片类药物相关的痛觉通路来预防痛觉过敏？

针对该问题，笔者的研究团队进了一项随机对照试验，研究了切皮前30分钟预防性给予帕瑞昔布钠对腹腔镜下阴式子宫切除术后急性疼痛强度和时程的影响。研究团队将指南中推荐术毕前30分钟给予帕瑞昔布钠的时机改为外科切皮前30分钟给予，结果发现实验组患者较对照组的术后急性疼痛时程与疼痛强度均降低近一半（Front Pharmacol，2019）。

切皮前预防性精准多模式镇痛（PPMA）研究  笔者研究团队2023年发表在Pain Physician上的一项随机对照试验评估了预防性精准多模式镇痛（PPMA）是否能够影响急性术后疼痛康复过程。该试验中PPMA组患者于切皮前给予帕瑞昔布钠40mg（炎性痛）、羟考酮0.1mg/kg（内脏痛）以及切口使用局部浸润镇痛（切口痛）；对照组患者在手术结束前30分钟给予同等剂量炎性痛与内脏痛治疗，并在缝合皮肤前进行局部药浸润镇痛（切口痛）。基于疼痛性质及来源给予的PPMA方法，术后急性疼痛时程与疼痛强度明显缩短和减轻。

由Xuan C等人在2022年发表于Br J Anaesth的一项荟萃分析比较了术前预防性镇痛对术后疼痛和阿片类药物消耗的影响和不良事件，结果指出，使用术前预防性镇痛可减少术后疼痛、阿片类药物消耗和术后恶心呕吐（PONV）的发生率。

由笔者团队Liu C等在2021年发表在Int J Clin Pract的一项前瞻性研究探讨了切皮前预防性精准多模式镇痛对腹腔镜结直肠手术患者术后胃肠功能及临床结局的影响。研究结果表明，PPMA策略可有效降低术后胃肠功能障碍（POGD）的发生率（12% vs. 24%），并加速术后康复进程。

综上，PPMA可以有效缩短患者术后持续疼痛的时程，并降低疼痛强度，对加速术后康复进程发挥重要作用，值得进一步研究并纳入临床常规实践。

老年患者围术期脑科学问题值得研究并推进临床转化  当下老年患者围术期面临的脑科学问题主要体现在以下四个方面：①全麻下基本镇静深度监测仍未普及，基于意识消失的个体化精准镇静管理研究和技术开发任重而道远；②基于EEG信息的伤害指数监测仍处于起步阶段，但对于患者的术后快速康复至关重要；③全麻下镇静深度不仅由镇静药物所致，应激、疼痛、大脑低灌注、低体温等因素均具有重要影响，全麻下多模式脑监测与流程化管理可能是未来精准脑保护的发展方向；④对老年患者全麻下大脑信息的解读十分有限：目前麻醉科医师对心脏及循环的监测方法、流程管理远超对大脑的监测与认知，然而对麻醉药物/方法作用的大脑靶器官的监测和管理仍缺乏足够的认知和重视，远未达到现代麻醉的初衷（抗应激与镇痛），因此基于EEG信息的围术期实时脑网络信息的开发与解读将是未来麻醉脑科学的发展方向。

小结  中国老年人麻醉未来的发展方向应该从围麻醉期延伸至术后长期生活质量改善和生存期延长。老年人麻醉将更加强调患者的个体化需求和精准化管理，现有的麻醉理论体系、管理技术仍有待进一步完善和开发，以适应日益严重的老年化社会及老年患者对美好生活的追求。