作者：龚亚红

产科大出血的概念

产科出血的定义是胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量＞500ml，剖宫产分娩者出血量＞1,000ml。产后大出血的定义是子宫或产道出血＞1,500ml，血红蛋白（Hb）下降＞4mg/dl，急性失血输注红细胞＞4单位，伴随血流动力学不稳定的状态。

胎盘植入性疾病的危害

导致产科出血的原因可以用4T来归纳，即子宫收缩乏力（Tone）、产道撕裂伤等（Trauma）、胎盘残留（Tissue）、凝血功能异常（Thrombin）。胎盘植入性疾病（简称胎盘植入），即胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病，一旦存在胎盘植入性疾病，分娩后胎盘仍然附着在子宫壁，术中可能导致产科大出血，大量输血、子宫切除、周围重要脏器损伤、凝血功能障碍等一系列问题，甚至危及产妇的生命。

国内外的数据均显示，近年来胎盘植入性疾病的发生率在明显升高。胎盘植入性疾病严重威胁母婴的生命安全，其围术期管理的首要目标是减少术中出血、减少器官损伤，这也正是本文讨论的重点内容。

产科大出血的管理举措

产科大出血的术中管理目标主要包括产科止血、液体复苏、输血治疗、体温保护维持内环境平衡等。

在上述举措中，产科止血无疑是重中之重。

选择性子宫动脉栓塞术  子宫动脉栓塞术是减少子宫出血迅速、安全、有效的方法。对于早中孕胎死宫内拟行剖宫产且合并胎盘植入的产妇，术前行子宫动脉栓塞术可显著减少术中和术后出血。对于孕晚期剖宫产合并胎盘植入的患者，术中止血困难或术后持续大出血时，可行子宫动脉栓塞术辅助止血。其优点在于阻断选择性高、有效性高，缺血相关并发症低于腹主动脉和髂内动脉球囊阻断术。缺点则是技术难度高、有一定的失败率，且剖宫产患者无法预防性实施子宫动脉栓塞术，只能作为术后补救措施。

腹主动脉/髂动脉球囊阻断技术  自首次报道腹主动脉球囊封堵在胎盘植入产妇剖宫产手术中的应用以来，预防性球囊阻断技术（双侧髂总动脉、髂内动脉、腹主动脉）在此类手术中的应用越来越广泛。我们来看几篇研究结果：Pierluigi Benedetti Panici 等人于2012年发表在J Matern Fetal Neonatal Med的随机对照研究纳入33例术前明确诊断为前置胎盘接受择期剖宫产的患者，15例患者术前行腹主动脉球囊阻断术，18例为对照组。球囊组患者在出血量和子宫切除率两项中都明显优于对照组；中国学者于2016年发表在Cardiovasc Intervent Radiol的研究中，回顾性分析了268例前置胎盘患者，其中A组（230例）患者在接受预防性球囊阻断术后行剖宫产术，B组（38例）是未接受血管内介入手术的剖宫产患者，A组患者的术中出血量、输血量、子宫切除率都明显更低；也有研究者得出了不同的结果，一项于2017年发表在Int J Gynaecol Obstet的回顾性分析在本中心入组了69例符合条件、妊娠＞34周行剖宫产的患者（其中38例接受了预防性球囊阻断术，31例没有），两组患者在手术时间、输血量、Hb变化、子宫切除率及住院时间方面均无明显差异。提示不同医学中心动脉球囊阻断技术的成功率差异较大。其原因可能与各中心对该技术的掌握熟练度不同有关，术中球囊放置成功率、球囊移位率、球囊充气量的选择均可影响技术的有效性。

联合介入技术  腹主动脉/髂动脉球囊阻断术能够有效减少术中子宫出血，但术后长时间放置动脉球囊可导致脏器缺血，动脉血栓形成，甚至动脉破裂等并发症。因此，有学者提出了联合介入技术，即术中髂动脉球囊阻塞技术联合术后子宫动脉栓塞术。X-H Duan等人回顾性分析了42例类似病例的数据后得出结论，联合介入技术的有效率达到97.6%，只有1例患者切除子宫，并且可以有效控制出血量、输血量和手术时间。

其他产科止血技术  其他产科止血措施如下：①手术治疗：子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、子宫切除术；②针对宫缩乏力：子宫按摩、宫腔填塞、宫腔球囊压迫；③药物治疗：缩宫素（术中大出血合并失血性休克时，一定要注意使用剂量和速度，避免静脉推注导致血管扩张，循环崩溃）、麦角新碱、前列腺素等。

液体复苏

严重创伤出血患者可出血“致死性三联征”——低体温、酸中毒和凝血功能障碍。术中大出血合并严重失血性休克患者的容量复苏也应该注意这些问题：①预防或纠正低体温；②确切止血之前延迟性液体复苏；③控制晶体液的输注量（早期复苏时液体输注量＜3L）；④必要时尽早启动大量输血流程；⑤有条件的情况下，依据凝血功能检查结果指导成分输血；

⑥没有条件的情况下，依据合适比例输注血浆、血小板、红细胞。

产科大出血的液体复苏要点包括：①避免出血前的超容稀释；②提前开通足够的静脉通路，中心静脉通路可用于输注血管活性药物；③限制性晶体液作为液体复苏的初始复苏，现有研究显示选择晶体液、胶体液或白蛋白，对患者的预后和转归的影响差异不大；④快速输注液体前，应对液体进行加温，预防术中严重低体温的发生；⑤输注血制品之前，保持总液体量＜3L，胶体液总量＜1.5L，避免稀释性凝血功能障碍的发生；⑥关注血乳酸、中心静脉氧饱和度、动静脉血二氧化碳分压差等指标，保证重要脏器的灌注。

延迟性液体复苏  Alexandre Tran等人于2018年发表在J Trauma Acute Care Surg的荟萃分析共纳入5项随机对照研究，研究对象都是创伤性休克患者，在这些患者中得出的结论是，与激性容量复苏相比，限制性容量复苏组患者的30天死亡率和院内死亡率更低。针对产科大出血患者，延迟性液体复苏策略同样也是有效、安全的。

允许性低血压复苏  液体复苏中大量扩容的目的在于维持正常血压，但大量扩容容易增加组织静水压（加重组织灌注障碍），造成低体温、凝血因子稀释，导致患者容易出现凝血功能障碍。在严重大出血阶段实施允许性低血压复苏策略，目标将平均动脉压维持在55~65mmHg，从而减少液体复苏量。但是对妊娠期高血压患者而言，该目标血压不一定适用，建议依据血乳酸水平调整灌注压。

红细胞输注  依据2022年国家卫健委发布的行业标准（《围手术期患者血液管理指南》）和2023年美国血库协会发布的“AABB国际指南”所推荐：当Hb＞10g/L时不宜输注红细胞；当Hb＜7g/L时应当输注红细胞。法国妇产科学院临床实践指南推荐的标准是：Hb＞8g/L。但是针对出血凶险且未得到安全控制的患者而言，上述指标可以适当放宽。

自体血回收和回输  考虑到胎儿成分污染、羊水污染等问题，自体血回收和回输在产科大出血救治中可以应用，但是需要使用双吸引器、充分洗涤后回输、应用白细胞滤器等问题，Rh阴性血型者可输注抗D免疫球蛋白治疗。

凝血功能管理  指南、共识推荐的凝血功能管理目标包括：血小板数值＞75×10⁹/L、凝血酶原时间（PT）和部分激活凝血致活酶时间（APTT）延长＜1.5倍、纤维蛋白原＞2.0~2.5g/L。但是在临床实践中很难满足上述目标，这是因为产科出血迅速、患者病情变化非常快；凝血功能检测周期较长，结果滞后；出血量估算难度大，以出血量指导凝血管理也就变得非常困难。

大量输血流程-抗纤溶  由于产妇存在基础纤溶亢进的状态。因此，推荐在产科大出血发生即刻，最迟3小时内使用氨甲环酸，以减少孕产后出血，降低孕产妇死亡率，有研究证实产科大出血中使用氨甲环酸不增加血栓栓塞的发生率。使用剂量是氨甲环酸1g静脉滴注（用药时间超过10分钟），对于持续出血的患者，30分钟后再次1g静脉滴注。早期使用氨甲环酸的疗效优于延迟使用。

大量输血流程-纤维蛋白原  纤维蛋白原是产科出血时最先出现明显下降的凝血因子，产科出血的严重程度与纤维蛋白原水平相关，及时输注纤维蛋白原可以减少其他血制品的输注。指南推荐应维持患者的血浆纤维蛋白原水平在2.0~2.5g/L以上，输注1g纤维蛋白原可以提升血浆纤维蛋白原水平0.25g/L。

大量输血流程-冷沉淀  临床使用的冰冻血浆和新鲜血浆中，纤维蛋白原和凝血因子数量不足，1单位新鲜冰冻血浆中可以分离出一个单位的冷沉淀，溶解后应立即使用。冷沉淀中含有凝血因子VII、凝血因子XIII、血管性血友病因子vWF和纤维蛋白原。1单位冷沉淀中含有250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀即可使纤维蛋白原严重缺乏症的患者恢复到必须水平。

小结  如果将产科大出血的麻醉管理比作一场“遭遇战”，那么缺乏预案的遭遇战“凶多吉少”。术前充分的准备和评估，联合产科、儿科、麻醉科、介入科、输血科、重症医学科等的科室协同合作，制定细致的预案，遭遇突发情况时的果断决策，以及医患共同决定，才能帮助我们打赢这场“遭遇战”。