作者：李偲

主动脉夹层的定义与特点

主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉壁中层，由于血液的冲击，顺行和（或）逆行剥离，从而形成壁间假腔，并通过破口与主动脉真腔相交通，成为主动脉夹层。  

主动脉夹层具有三个特点：①发生内膜破裂；②血液从裂口进入内膜与中外层之间；③部分患者出现瘤样扩张，部分为双腔。

胸主动脉夹层的好发因素

胸主动脉夹层的好发因素如下：①主动脉中层囊样坏死或退变；②遗传性结缔组织疾病；③Marfan、Loeys-Dietz等疾病；④先天性二叶主动脉瓣；⑤动脉炎、动脉瘤；⑥高血压病、动脉粥样硬化；⑦医源性损伤；⑧外伤；⑨其他因素如妊娠、梅毒、创伤等。

主动脉夹层的发病率及自然预后

主动脉夹层的年自然发病率约1/10万，男性多于女性，男女比例为2~3:1，疾病多发于冬春季。50~70岁国人平均高发年龄为52岁，国外报道的年龄是63岁。24小时内主动脉夹层患者的死亡率为25%，48小时内为50%，1个月内为90%，合并心、肺及肾损伤或病态肥胖者，围术期死亡率高达22%~66%，而且在病程第一个48小时内，死亡率每一小时增加一个百分点。主动脉夹层患者的十年存活率为30%~88%不等。

依据对主动脉夹层的发病率及自然预后的数据分析可知，主动脉夹层具有发病急、进展快、病情重、死亡率高的特点（Circulation，2013）。

主动脉夹层的分型

第一，De Bakey分型（依据破口位置进行分型）：I型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓和降主动脉，甚至达到髂动脉；II型：内膜破口同I型，内膜剥离限于升主动脉和弓部；III型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口远端，其中IIIa型的内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈上，IIIb型的内膜剥离越过膈肌达到腹主动脉。

第二，Stanford分型（依据累及范围进行分型）：A型：累及升主动脉，无论远端范围如何，夹层远端可终止于不同部位，约占60%~75%；B型：累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉，约占25%~40%。

破口好发部位由高到低排序依次为：主动脉窦稍上方（右冠动脉开口上方）、胸降主动脉左锁骨下动脉开口以远的外侧壁、主动脉弓部无名动脉开口处。

主动脉夹层的临床表现

突发、撕裂样的胸痛，心肌缺血或心肌梗死，主动脉瓣反流，心衰，心包积液、胸腔积液，晕厥，截瘫、声嘶等神经系统症状，肠系膜缺血，肾衰等都是主动脉夹层常见的临床表现。由于上述症状容易和其他疾病混淆，因此主动脉夹层的误诊和漏诊率都较高。

主动脉夹层常见的死亡原因

由于不同的主动脉分支受累的表现不同，患者可由于不同的原因导致死亡：①主动脉破裂、心包填塞是主动脉夹层首要的死亡原因：75%的患者可死于主动脉破裂，主动脉破裂后可造成急性心脏压塞、胸腹腔积血、纵膈和腹膜后血肿；②主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭，从而危及生命：近端主动脉瓣关闭不全的发生率在70%~90%；③重要脏器供血障碍，此类患者围术期并发症发生率极高：心、脑、脊髓、腹腔脏器、下肢等缺血坏死，可能造成器官功能衰竭，从而导致患者死亡。

主动脉夹层的影像学诊断

全主动脉CTA诊断的敏感性高达83%~94%，特异性为87%~100%，是主动脉夹层目前最常用的诊断方法，主动脉三维重建技术可清楚显示病变部位主动脉的扩张和范围。

主动脉夹层的治疗原则

    表1所示是主动脉夹层的治疗原则，麻醉科医师了解治疗原则，对于在此类患者的围术期管理中提出正确的建议，具有重要的意义。

表1 主动脉夹层的治疗原则

注：表1中的Stanford B型主动脉夹层分为简单和复杂，复杂的B型主动脉夹层的定义是持续或反复疼痛、充分药物治疗后不能控制的高血压、早期发生的主动脉扩张、脏器灌注不良和破裂征象（血胸、增大的主动脉周围和纵膈血肿）

主动脉夹层手术的术前评估

循环系统

术前合并疾病评估：如高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病等情况是否存在；主动脉瓣病变评估：射血分数（EF）＜35%者的术后心脏并发症发生率增加3.7倍，麻醉科医师在术前需要对此有所了解；冠状动脉病变评估；心包积液和心包填塞：发生心包积液和心包填塞的患者表现为静脉压升高、心率增快、血压降低，麻醉科医师应合理对其进行循环管理，选择正确的麻醉药物和血管活性药物；高血压分级；头臂血管病变：可导致左、右或上、下肢动脉压力差增大，甚至导致无脉。

呼吸系统

常见的呼吸系统疾病表现为：慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和肺部感染；术前的呼吸功能不全和低氧血症；气管，尤其是左主支气管的移位、变形、塌陷；喉返神经损伤可能导致术后延迟拔管。

神经系统

患者是否高龄；既往病史：例如中枢神经系统缺血性病史、高血压和糖尿病、长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块、颈动脉狭窄、脑卒中病史、腔隙性脑梗塞病史，以及短暂性局部缺血发作，如黑蒙、感觉异常、下肢麻木、语言障碍等；瘤体导致的缺血：①累及头臂血管：急性脑缺血患者的意识状态急剧恶化；②累及肋间血管（内膜剥离至脊髓胸8至腰2水平以下时）：表现为一过性甚至持续性下肢感觉异常和截瘫。

内脏器官及血液系统

内脏器官缺血可表现为：肾功能不全或肾衰（肾脏缺血），肠麻痹（肠道缺血），肝功能不全（肝脏缺血）。

血液系统变化表现为：由于夹层内的血栓形成，消耗大量的血小板、凝血因子，因此患者会表现为贫血和出血倾向。

主动脉夹层手术的术前处理原则

主动脉夹层手术的术前处理原则可以概括为“控制夹层破裂的进程”，即严格控制血压及心率：①在保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下，维持动脉血压在基础血压值的-20%~-30%或控制收缩压（SBP）在100~120mmHg水平；对于创伤性主动脉损伤患者，应注意控制其MAP＜80mmHg；对于非截瘫高危患者，MAP应控制在80~120 mmHg，而对于截瘫高危患者目标适当放松，可维持MAP＞90mmHg，而截瘫患者的MAP可以在此基础上进一步提高控制目标。②可联合使用血管扩张剂和β受体拮抗剂，从而降低外周血管阻力、控制心率，但是伴有主动脉瓣反流的患者慎用；③β受体拮抗剂禁忌者，可使用非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂如地尔硫卓来控制心率；④推荐应用吗啡与右美托咪定进行镇静与镇痛。

在这里，笔者提醒大家注意，严格控制血压和心率的同时要避免低血容量和低灌注。Bossone E等人于2018年在J Am Coll Cardiol刊文，告诉大家SBP的管理与急性主动脉夹层患者预后的关系，即SBP≤80mmHg是此类患者住院期间死亡率的独立危险因素，感兴趣的青年医师可以检索文献学习。

主动脉夹层手术的麻醉前准备

    表2是笔者依据自身临床经验整理的麻醉前准备事项，供青年麻醉医生参考。如果血液制品的数量和成分准备不充分的话，是该类患者早期麻醉手术死亡的重要原因。

表2 主动脉夹层手术的麻醉前准备事项

有创监测：涉及主动脉弓部以远的手术应建立上、下动脉监测，两侧上肢动脉压差较大时选择压力高的一侧，需在左锁骨下动脉近端阻断主动脉，所以上半身动脉压监测应用右桡动脉（如使用右锁骨下动脉插管例外），下半身动脉测压应选择股动脉插管对侧的股动脉或足背动脉。静脉开放：两条中心静脉+两条粗大的外周静脉。

主动脉夹层手术的麻醉管理

麻醉方法

麻醉诱导：选择芬太尼（舒芬太尼）、异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑、肌松剂，麻醉诱导阶段的重中之重还是维持血流动力学稳定，可以应用大剂量阿片类药物，舒芬太尼推荐用量为0.8~1.0μg/kg，麻醉诱导过程中维持SBP在100~120mmHg，诱导前停用降压药，改为小剂量去甲肾上腺素维持，控制心率在术前基础水平，并避免呛咳的发生。

麻醉维持：推荐静吸复合麻醉，常用药物有静脉麻醉药（异丙酚、咪达唑仑），吸入麻醉剂（异氟醚、七氟醚），肌松剂等。中低温时期时麻醉药物可以减少用量，深低温时期麻醉药物可以停用，切皮、锯胸骨等强手术刺激强度前宜加深麻醉。

气管插管：多采用经口气管插管，部分情况如非体外循环下全弓置换或左侧开胸的手术需进行单肺通气。

血管活性药物：推荐肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、艾司洛尔、硝普钠或硝酸甘油、去氧肾上腺素、异丙肾上腺素。需要强调的是，维持血流动力学稳定比选择麻醉药和麻醉方法更为重要。

体外循环前的麻醉管理要点

①麻醉诱导后检测血气分析、ACT等作为基础对照值，麻醉诱导后、切皮前常有低血压发生，应及时给予循环支持。②劈胸骨时应使得肺处于呼吸末状态，以防止胸膜破裂；体外循环前实现肝素化，需满足ACT＞480秒。③主动脉和上、下腔静脉插管时常引起心律失常、回心血量降低和低血压，需注意预防，并及时治疗。

体外循环期间的麻醉管理要点

①体外循环一旦开始后，只要不影响外科医生操作，仍然可以维持通气，但在主动脉阻断后通常停止机械通气，建议间断膨肺；②体外循环期间，微泵血管活性药物可暂停使用，但镇痛、镇静药物和肌松剂需持续使用；③体外循环常和低体温配合使用，应根据手术难度，选择合适的低温水平，一般采用中低温（28℃左右），主动脉弓置换时采用深低体温停循环；④体外循环期间建议进行局部脑组织氧饱和度监测，停循环后若患者单侧（左侧）局部脑组织氧饱和度明显降低，首先调整脑灌注流量、压力、氧气浓度，5分钟后若数值仍不能改善者，迅速进行左颈总动脉插管，采用单泵双管技术行双侧顺行脑灌注，灌注流量应控制在＜10ml/（m²·min）；⑤完成近端主干吻合后，准备心脏复跳，心脏复跳前调整患者体位，配合充分排气，若心脏未自动复跳时实施心内除颤（20J起），对于心肌肥厚难以复苏的情况，可静脉推注艾司洛尔（1~2mg/kg），无效时可以重复给药；⑥开放主动脉后，充分吸痰、膨肺后，尽早恢复机械通气，心脏复跳后可依据心脏功能状况（前负荷、后负荷、心排量）给予血管活性药物，当心跳恢复正常，心肌收缩有力时，适度地控制静脉引流，让心脏适当充盈但不至于过胀；⑦待呼吸、循环状态稳定后，鼻咽温度达到37℃，直肠温度＞36℃，血红蛋白浓度＞100g/L时，考虑减流量、停机。

在深低温停循环期间（主动脉弓替换和支架象鼻植入时，鼻温降至20℃，头低位，分别阻断三支头臂血管），同时经右腋动脉行选择性脑灌注：①维持一定的麻醉深度：可暂停使用麻醉药物；②头部冰枕（麻醉诱导后至复温中期使用）；③维持肺静态膨胀状态；④监测瞳孔状态（Heart Vessels，2018）。

体外循环后的麻醉管理要点

①保证组织、器官灌注，推荐晶体液选择醋酸林格氏液，并关注血乳酸水平；②采取

严格的保温措施，保证患者核心体温不低于36℃；③做好血液回收和回输；④复查TEG，调整患者的凝血功能状态，必要时应进行成分输血；⑤使用鱼精蛋白中和肝素作用时，应转慢推注或持续泵注，从而避免鱼精蛋白反应。

围术期重要器官保护

脑保护策略的要点如下：①适度的血液稀释：当红细胞压积（Hct）0.30~0.45时，组织氧供可以维持正常；②低温：麻醉诱导后至复温中期可通过冰帽或冰枕持续低温度保护；③选择性脑灌注：经右腋动脉选择性脑灌注压力为30~60mmHg、流量为10ml/kg、温度18~22℃，当夹层累及头臂动脉分支或者颈动脉粥样硬化可能发生硬化斑块脱落造成脑栓塞的危险时，经上腔静脉逆行脑灌注；④药物：推荐甲基强的松龙（20ml/kg）、利多卡因（1.5mg/kg）、吸入麻醉剂如地氟醚。

肾保护策略重点包括：①一旦手术前确认肾动脉已经受累，可进行股动脉插管，保证肾脏的基本灌注；②术后积极透析，保护残余肾功能，降低肾衰发生率，且利于预防多器官功能障碍综合征（MODS）；③已有的研究结果已经明确表明，术中持续泵注小剂量多巴胺（1~2μg/kg/min）并不能改善患者的预后；④袢利尿剂如呋塞米可以通过扩张肾皮质血管、提高跨球压梯度、增加肾小管血流量，从而发挥肾保护作用；⑤甘露醇虽有明确的肾保护作用，但并不推荐在围术期常规使用。

凝血功能调控和血液保护

凝血功能调控策略（失血的补充量）如下：①新鲜冰冻血浆：每单位新鲜冰冻血浆可使成年人增加2%~3%的凝血因子，经验性使用10~15ml/kg的新鲜冰冻血浆，就可以维持30%的凝血功能，达到正常的凝血状态；②浓缩血小板：每单位血小板可使得血小板计数增加7.5~10×10⁹/L；③冷沉淀：1U冷沉淀含有250mg纤维蛋白原，使用20~30U冷沉淀可使得纤维蛋白原严重缺乏者恢复到正常水平。

血液保护策略包括：①术前合理血液稀释，采血指征为：术前Hct＞0.30+Hb＞10g/dl；②术中、术后进行血液回收和回输，推荐应用去白细胞滤器；③预防性使用抗纤溶药物，如抑肽酶、氨甲环酸、凝血酶等；④积极使用局部止血药（纤维蛋白胶及血小板胶）等。

小结  本文简单介绍了主动脉夹层手术的围术期管理要点，但是MODS的防治、弥散性血管内凝血（DIC）的防治、脏器功能的维护等，仍然是此类手术围术期管理的难点问题，希望在此领域感兴趣的青年医生在临床实践中不断开展研究，不断丰富临床经验，以期提升此类患者的生存率和生存质量。