作者：曹学照

究竟是正性肌力药，还是血管收缩药？

如何将复杂的血流动力学管理问题简单化？依据公式：血压=心排血量×血管阻力=每搏输出量×心率×血管阻力，我们可以知道，前负荷、后负荷、血管阻力、心肌收缩力、心率是调节改变心排血量的所有主要成分。

如何区别应用肾上腺素和去甲肾上腺素？

通过表1，我们可以更好地了解肾上腺素和去甲肾上腺素不同的药理作用，并在正确的医疗环境中加以应用。

表1 肾上腺素和去甲肾上腺素的药理作用比较

不同血管活性药物的药理作用是什么？

多巴胺

笔者提醒大家在使用多巴胺时需要注意以下问题：①多巴胺可导致感染性休克或心源性休克患者的死亡率更高；②低剂量多巴胺对预防或治疗急性肾损伤无效；③与去甲肾上腺素相比，在感染性休克患者中使用多巴胺，发生心律失常的风险更高；④多巴胺削弱通气驱动力，增加患者脱离机械通气后呼吸衰竭的风险；⑤多巴胺不能作为常规升压药使用。

米力农

米力农是正性肌力药，属于磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内cAMP降解受阻，cAMP浓度升高，细胞膜上的蛋白激酶活性升高，促进钙通道激活，钙内流增加，从而发挥正性肌力作用，并有周围血管舒张效应。米力农发挥的血流动力学作用如下：①发挥正性肌力作用；②降低外周血管阻力和左心室后负荷；③扩张肺动脉，降低右心室后负荷。

多巴酚丁胺

多巴酚丁胺对于β₁受体的作用大于β₂受体，因此其血管舒张作用比异丙肾上腺素弱，在临床应用时可作为救治心源性休克的一线药物（表2）。

表2 米力农和多巴酚丁胺的药理作用比较

左西孟旦

左西孟旦是一个相对较新的血管活性药物，其作用特点如下：①具有选择性收缩期钙离子增敏作用，不增加细胞内钙离子浓度；②不增快心率，不增加心肌氧耗；③扩张体循环、肺循环、冠状动脉及肾入球小动脉；④其活性产物半衰期较长，疗效可持续1周。因此，左西孟旦适用于以下类型的患者：①长期使用β受体阻滞剂的患者；②缺血性心肌病或急性冠脉综合征的患者；③合并右心衰竭和（或）肺动脉高压的患者；④合并心肾综合征的患者；⑤脓毒性心肌病的患者；⑥心脏外科术后的患者；⑦心源性休克的患者；⑧晚期心力衰竭患者的间断使用。

麻黄碱

麻黄碱在临床中常用作间接血管活性抑制剂，促进内源性去甲肾上腺素和肾上腺素的释放。由于麻黄碱存在快速耐药性，重复给药可导致药物反应性降低，可能是因为去甲肾上腺素储存耗尽。当患者正在服用抑制去甲上腺素再摄取的药物时，不应使用麻黄碱；心脏移植患者不应使用麻黄碱；主动脉瓣反流的患者不应使用麻黄碱；心源性休克的患者由于大量内源性儿茶酚胺耗竭，对麻黄碱的反应性降低。

钙离子在休克时有哪些生理作用？

血制品中通常含有钙螯合剂，如柠檬酸盐，休克大量输血易导致低钙血症，此时补充钙离子可以改善心肌收缩力和增加全身血管阻力。需要强调的是，钙离子易导致心肌缺血再灌注损伤，因此，心脏手术体外循环后30分钟不给予钙离子，避免加重钙超载，也避免心肌缺血再灌注损伤的加重。

围术期常用的抗胆碱药物有哪些特点？

阿托品、格隆溴铵是围术期常用的抗胆碱药物，围手术期选择格隆溴铵优于阿托品，因为格隆溴铵不穿过血脑屏障，而且与阿托品相比，它的镇静作用非常弱。格隆溴铵和阿托品都可以治疗心动过缓，但是在治疗心动过缓方面，阿托品效果更好，是急诊的一线药物。

如何正确进行血流动力学监测？

血流动力学监测的注意事项如下：①使用血管活性药物时，应持续监测血压和心率，最好通过动脉导管直接测量动脉压；②通过心脏超声或其他心输出量测量技术监测心脏功能，以评估对治疗的反应；③定期监测血乳酸水平和中心静脉氧饱和度（ScvO₂），以评估组织氧合和全身灌注状态；④注意监测尿量和肾功能，作为器官灌注的指标；⑤血管活性药物的使用可能影响围术期监测的评价。

什么是减量策略？

减量策略即尽可能应用最小剂量、最短时间的缩血管药物。一旦患者的血流动力学状态恢复稳定，临床医师应考虑逐步减少血管活性药物的剂量，在减量过程中，继续严密监测患者的血压、心率、尿量和血乳酸指标，以确保不会因缩血管药物减量而导致器官灌注不足。对于使用去甲肾上腺素和加压素的患者，通常建议先减少去甲肾上腺素的剂量，因为突然停止使用加压素可能导致血压的急剧下降。

如何判断血管活性药物对预后的影响？

血管活性药物评分（VIS）是通过使用标准化不同药物剂量的简单公式客观量化血流动力学的支持程度，被推荐为一项简单、有效、准确的预后指标。

Gaies版本的VIS评分=多巴胺剂量+多巴酚丁胺剂量+100×肾上腺素剂量+100×去甲肾上腺素剂量+1,000×血管升压素剂量+10×米力农剂量（血管升压素剂量单位：U· kg^-1·min^-1，其余剂量单位均为：μg·kg^-1·min^-1）。

2021年，Belletti等提出了VIS评分的更新版本= Gaies版本的VIS评分+依诺昔酮剂量（μg·kg^-1·min^-1）+50×左西孟旦剂量（μg·kg^-1·min^-1）+25×奥普力农剂量（μg·kg^-1·min^-1）+20×亚甲基蓝剂量（mg·kg^-1·h^-1）+10×去氧肾上腺素剂量（μg·kg^-1·min^-1）+10×特利加压素剂量（μg/min）+0.25×血管紧张素II剂量（ng·kg^-1·min^-1）。

收缩性心衰患者的血流动力学管理目标是什么？

对于收缩性心衰患者而言，单纯使用血管收缩药，血压看似正常，但是全身血管阻力增加，心排血量降低，不能够正常供氧。既往观点是，此类患者的血流动力学管理应在强心同时扩血管，但是近年来越来越多的研究显示出，维持适当的灌注压的重要性。笔者推荐，在应用正性肌力药的同时避免低血压（即使用缩血管药物并非此类患者的禁忌，必要时可适量使用），考虑到此类患者需要避免使用降低心排血量的药物，因此更为推荐去甲肾上腺素。

低血容量性休克时血管活性药物应如何应用？

在失血性休克的患者中，去甲肾上腺素比去氧肾上腺素更容易产生下腔静脉与心脏之间的压力梯度，利于回心血量的增加，因此对这类患者更推荐首选去甲肾上腺素纠正低血压；在大剂量应用缩血管药物维持失血性休克低灌注压时，就需要辅助正性肌力药物。

    小结  既然本文的主题是“重新认识血管活性药物的临床应用”，笔者就简单给大家总结一些注意事项，划重点：①去甲肾上腺素是治疗感染性休克的首选升压药物；②肾上腺素是感染性和心源性休克治疗的二线用药，是治疗过敏性休克的一线用药；③米力农和多巴酚丁胺通过改善心肌收缩力和减少后负荷来治疗心源性休克，是一线药物；④血管加压素可以应用于严重酸中毒、肺动脉高压以及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物引起低血压的患者；⑤多巴胺与增加感染性休克和心源性休克患者的死亡率有关，目前的证据并不支持其在预防或治疗急性肾损伤中的作用，也不支持单纯升压的治疗；⑥手术室常用的两种血管活性药物是去氧肾上腺素和麻黄碱，去氧肾上腺素静脉注射剂量为50~200μg，麻黄碱的静脉注射剂量为5~10mg；⑦围手术期选择格隆溴铵优于阿托品，因为格隆溴铵不易穿过血脑屏障，但是在治疗心动过缓方面，阿托品效果更好，是急诊一线治疗药物。