作者：许涛

围术期血液保护的定义和意义

围术期血液保护是指通过一系列措施减少患者围术期失血量和输血需求，以保护血液资源的医疗技术的总和。在血液资源紧张和输血风险增加的现状下，血液保护策略在临床应用变得日益广泛。围术期血液保护策略在减少输血相关并发症、保障患者安全方面具有重要的意义。

在骨科手术中，脊柱手术、骨肿瘤手术、骨盆手术、髋部手术等类型都是可能有输血需求的术种。相关数据表明，择期骨科手术患者术前贫血率在23%~26%，创伤骨科手术患者术前贫血率在42%~45%；大型手术创面大、出血多，术后患者贫血率可达80%~90%；围术期异体输血率高达20%~50%。

骨科手术较高的术前贫血发生率、较多的术中出血量，以及术后异体输血率需求的增加，这些都是阻碍患者功能康复的主要问题。做好围术期血液保护是骨科手术术后加速康复的关键技术之一，以期达到减少输血需求、降低输血相关并发症、节约血液资源、提供清晰术野的目标。

围术期血液保护策略的实施

术前血液优化

    骨科手术患者的术前血液优化措施主要包括减少失血和纠正贫血两大方面。

术中血液保护

控制出血量是骨科手术中血液保护的最重要的环节，主要包括：①微创手术：减少组织损伤，降低输血需求；②特殊技术：例如腹主动脉球囊阻断技术；③止血药：如使用氨甲环酸减少出血量；④控制性降压：通过适当降低血压，提供清晰的术野，减少出血量；⑤自体血液稀释：包括急性等容和急性高容血液稀释；⑥自体血液储备：指术前自体血液储备；⑦自体血液回收：指术中自体血液经回收洗涤后回输给患者。其中，控制性降压，自体血液稀释，自体血液储备和自体血液回收和麻醉科相关性更高。

 一、 急性等容血液稀释

急性等容血液稀释的实施，是在术前即刻经桡动脉或中心静脉将血液放出，储存在含枸橼酸抗凝剂的血袋中，同时输入等量的晶体液或胶体液以维持血容量不变。这一过程旨在有效降低红细胞压积（Hct），目标Hct通常设定在25%至30%之间，从而减少手术中血液有形成分的丢失，并降低血液粘滞度，以减少术后血栓形成和栓塞的风险。

急性等容血液稀释的适应症包括：一般情况良好的患者，术前血红蛋白≥100g/L的患者；估计出血量＞800ml或人体总血量的20%；稀有血型储备困难的患者；体内存在多种红细胞抗体，交叉配血困难的患者；红细胞增多症患者（适当血液稀释有利于降低栓塞风险）；拒绝异体输血的患者。

急性等容血液稀释的禁忌症则包括：心、肺、肝、肾功能不全的患者；合并冠状动脉疾病；严重高血压；急性感染期；凝血功能障碍。

急性等容血液稀释的具体实施原则是采血量为总血量的10%-15%。以70kg成年男性为例，每采血500ml, Hct大约下降4%，如术前基础Hct1为40%，预期Hct2为30%，最大采血量为：①估算法，依照Hct下降10%=500ml×（10%/4%）=1,250ml；②公式法，按照[可抽血量=循环血量×（Hct1－Hct2）/Hct]计算=（75×70）×（40－30）/35=1,500ml（注：Hct=（Hct1 + Hct2）/ 2）。如果采取的血液能够在6小时内完成回输，可室温（22℃）保存；如果预计6小时内不能回输，应送输血科用专用储血箱保存。

急性等容血液稀释对机体的影响包括：①在等容血液稀释过程中，虽然纤维蛋白原和血小板的浓度与Hct呈平行降低，但是轻、中度的急性等容血液稀释不会造成机体的凝血功能障碍，反而有积极预防血栓形成的作用；②适当的血液稀释后，虽然动脉血氧含量降低，但是机体通过心输出量和组织摄氧率的增加可以较好地代偿，从而使氧供不受影响；③如果患者出现低血压、心律失常、急性肺水肿等不良反应，应停止采血，并及时处理。

 二、 急性高容血液稀释

急性高容血液稀释是指在不丧失血液的前提下，输入晶体/胶体，以降低红细胞压积，血液稀释后的血容量高于稀释前血容量。手术开始前快速输注一定量（15ml/ kg）的晶体/胶体，以100ml/min的速度输注，30分钟内完成输注，注意补充术前禁食及基础生理需要量，使血容量增加20%~25%。吸入麻醉剂可以有效减轻容量负荷过重的现象，也可使用血管扩张剂预防高血容量对血流动力学产生的不良影响。

急性高容性血液稀释的适应症、优势与等容血液稀释相同，禁忌症则包括：心、肺、肝、肾功能不全的患者；凝血功能障碍。

急性高容血液稀释对机体的影响包括：①对心肺功能的影响：血容量急剧增加引起的血流动力学变化可能对心肺功能造成影响，有研究采用经食道超声心动图监测急性高容血液稀释过程中左心室大小、功能的变化，研究者发现，虽然在此期间左室舒张末期容积增加、每搏量和心输出量增加，但是心率、血压并无明显变化，也没有局部心肌运动异常的出现。虽然肺毛细血管楔压增加，但未发生肺部并发症及通气功能障碍。②对氧供、氧耗、酸碱平衡的影响：血液稀释后，血液粘稠度降低，静脉回流增加，心输出量增加和外周血管阻力降低可以改善器官和组织氧供，代偿血液携氧能力的降低。因此在高容血液稀释过程中，应加强对Hb、Hct、血流动力学参数的监测，避免组织器官缺氧的发生。一般情况下，只要Hct＞20%，组织器官的氧供维持不变，PH、PaO₂、 PaCO₂、SpO₂保持不变，血乳酸就不会明显改变。③如患者发生急性肺水肿，应立即停止补液，并及时利尿。

 三、 术前自体血储备

英国血液学标准委员会（BCSH）输血项目组的指导意见为，针对稀有血型、脊柱侧弯、对输血有非常严重心理负担、拒绝异体输血的患者可使用术前自体血储备技术。术前自体血储备的实施是在择期手术前2周，经肘正中静脉采血（通常200~400ml），储存于血库，当术后或需要时输回自身。每次采血量为总容量的12%~15%，每次采血间隔需要超过5天，术前3天停止采血。

术前自体血储备适用范围较广：没有年龄限制，择期手术术前美国麻醉医师协会（ASA）分级I~II级、Hb＞110g/L、Hct＞33%的患者都适用，且肿瘤和有肝炎病史的患者也适用。禁忌症包括：急性感染（菌血症）、主动脉缩窄、新发（6个月内）不稳定性心绞痛、心肌梗死或脑血管意外事件、左冠状动脉主干疾病、未控制的高血压等。

术前自体血储备操作过程中伴随的风险有：静脉穿刺相关损伤；急性失血导致严重血管神经性反应如心绞痛；储存的自身血液因污染、过期而浪费。

不良反应主要是微血管栓塞、溶血反应、循环超负荷、枸橼酸中毒等。

 四、 自体血回收-回输技术

自体血回收-回输技术是指将术野、创面及引流的血液回收，经过过滤、洗涤、浓缩后回输给患者。

自体血回收-回输的适应症广泛，包括：预期出血量＞400ml或超过人体总血量的10%；低血红蛋白或出血高风险；体内存在多种抗体或稀有血型；拒绝接受同种异体输血。

禁忌症则包括：①回收血含碘伏、过氧化氢、促凝剂、亚甲蓝等；②回收血液被细菌、羊水、粪便等污染；③回收的血液严重溶血；④合并恶性肿瘤？⑤并存血液疾病（例如镰状细胞地中海贫血，红细胞易破坏，易发生溶血）。

该技术实施过程中的注意事项如下：①有肝素诱发血小板减少症病史，抗凝剂应使用枸橼酸葡萄糖代替；②自体血回收负压范围在-100~-150mmHg，负压过大可能加重溶血；③回输血中不含有血小板和凝血因子，大量失血时应及时补充新鲜冰冻血浆；④回收血回输的时间窗为：回收完成后4小时内，回收开始的6小时内；⑤输血的顺序是先输自体血，再输异体血。⑥回输前后应使用生理盐水冲管。

遇到以下特殊情况时应特别关注：①植入材料：骨科手术中常常使用骨水泥，在骨水泥使用期间应暂停血液回收，当骨水泥完全填塞成形后方可继续；在金属移植物保留在原位的修复手术中（指血液回收区存在金属碎片的情况），血液回收仍然是推荐使用的，这是因为只要使用标准吸引器直到术野灌洗干净，所有金属片将被移除，可以继续进行血液回收。

②感染与污染区域：这不是血液回收的绝对禁忌，虽然在理论上血液回收可能通过引入感染源和毒素而加剧了脓毒症，但是血液回收减少了异体输血，从而减少了因免疫调节而加重术后污染的可能，洗涤过程和采用白细胞滤器可以去除大部分细菌，但这主要取决于感染程度，尚无证据表明在污染区域包括巨大创伤手术中采用血液回收会加重脓毒症或增加特异并发症的风险。

③恶性肿瘤手术：这也不是血液回收的绝对禁忌。虽然早在2010年的时候，美国血库协会将肿瘤手术定义为自体血回收的相对禁忌症；到2018年，英国麻醉协会发布的指南指出肿瘤患者使用自体血回收需要取得知情同意，而非禁忌症；而2022年，我国发布的《围手术期患者血液管理指南》提出由医院综合评估风险后，开展肿瘤患者自体血回输技术。

事实上不论是否使用血液回收，在恶性肿瘤患者循环血液中常常能发现肿瘤细胞，少量的循环肿瘤细胞不会造成肿瘤的转移，采用白细胞滤器可以减少恶性恶性肿瘤细胞数量，而不改变血制品的质量。肿瘤患者如应用自体血回收，建议联合应用白细胞滤器或电离辐射，以提高安全性。使用白细胞滤器的缺点是回输时，输血速度较慢，临床医师需要权衡使用与否的利害关系，并和患者及家属充分沟通。

 五、控制性降压技术 

控制性降压技术是指利用麻醉药物或技术，将动脉压降低并控制在一定水平，以利手术操作和减少术中出血。

实施方法包括：①降压药物：单独或联合应用药物如硝普钠、硫酸镁、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等；②麻醉技术：蛛网膜下腔阻滞或硬膜外腔阻滞；③全麻药物：具有易于给药、起效迅速的优势，当停止给药或降低药物浓度时降压作用可以快速消失。建议实施控制性降压技术时将收缩压维持在100mmHg左右，高血压患者收缩压维持在110mmHg；平均动脉压降低至60mmHg或基础值的30%。

控制性降压的禁忌症：①严重心脑血管疾病、未控制的高血压、肾功能不全等器质性疾病；②肺通气和换气功能障碍、氧供和氧耗失去平衡；③接受脊柱矫形手术、伴有脊髓功能异常的患者；④栓塞或血栓形成高风险患者等，都是实施控制性降压技术的禁忌症。

 六、介入技术

腹主动脉球囊阻断技术  近年来，腹主动脉球囊临床阻断技术越来越多地应用于骨盆及骶骨肿瘤切除术中，有效控制了腹主动脉的血流，明显减少术区出血，降低异体输血率，避免出血性休克的发生。其适应症包括：①高血运肿瘤；②巨大肿瘤＞200cm³；③肿瘤侵犯范围广；④术后复发。禁忌症则包括：①双侧髂/股动脉狭窄或闭塞；②穿刺部位感染；③腹主动脉过度迂曲者；④腹主动脉瘤/主动脉夹层；⑤严重的主动脉硬化、动脉瘤；⑥严重心、肝、肾功能障碍，凝血功能异常。碘对比剂过敏为相对禁忌症。

选择性动脉栓塞  这项技术广泛应用于高血运脊柱肿瘤手术的术前准备，其利用血管介入技术将栓塞剂引入供应肿瘤的血管以阻塞或减少流向肿瘤的血供，具有显著减少术中出血、提高手术安全性的作用。现有的研究结果提示，高血运脊柱肿瘤手术前实施选择性动脉栓塞技术安全、可靠，与动脉栓塞相关并发症的发生率约3%，并可通过准确定位拟栓塞血管及规范操作来降低动脉栓塞相关并发症的发生率。

 七、止血药 

氨甲环酸已广泛应用于骨科手术降低异体输血率，其安全系数高、不良反应发生率低。①单次给药时剂量为：切皮前15~30分钟氨甲环酸静脉注射10~20mg/kg或静脉滴注1~2g；②多次给药时剂量为：首次给药同单次给药法，3小时后或关闭切口前追加1次（每次10~20mg/kg静脉注射或1~2g静脉滴注）。

使用氨甲环酸最大的顾虑是血栓风险增加，荟萃分析表明，氨甲环酸不增加围术期动脉栓塞事件发生的风险，即使是血栓高危风险患者使用氨甲环酸后深静脉血栓形成的风险并未增高。但是氨甲环酸安全性的证据还有待完善，栓塞或血栓形成高危患者在使用过程中应注意抗凝药物的有效性和安全性，综合评价出血和血栓形成的风险。

术后血液管理

术后血液管理的重点在于术后贫血的监测和治疗、加强手术切口和引流管的观察、复查血常规、及时纠正贫血。

小结  血液保护是一个动态平衡、逐步优化的过程，在围术期需要多学科协同合作实施。临床工作中，应综合采取术前、术中、术后各项措施，通过单病种年度输血率和原因评估、优化可控因素、重构管理流程、制定血液保护年度管理目标、提出围术期血液保护具体方案等手段，不断提升血液保护能力、逐渐降低输血率、提高患者安全性，从而实现骨科手术术后的加速康复。