作者：路志红

Step1：把握基本原则

在实施产科麻醉管理之前，麻醉科医师需要了解三方面内容：第一，孕期特殊生理变化对危重疾病状态的影响；第二，术中变化对疾病状态的影响；第三，产妇危重疾病的特殊病理生理状态对母儿的影响；在此基础上设定理想的麻醉管理目标。

孕期特殊生理变化

妊娠期母体各系统功能发生变化，相较于非妊娠妇女，其对低氧的耐受力更差、更易发生反流误吸、通气和气管插管变得更困难，存在仰卧位低血压、分娩期间容量波动等问题。

术中变化对疾病状态的影响

麻醉科医师需要注意如下时间点术中变化对疾病状态的影响：椎管内麻醉后，产妇发生体循环阻力下降；胎儿娩出后发生腹内压下降；每次宫缩伴随自体输血效应，产妇回心血量增加；缩宫药物增加心律失常和心衰风险；术中出血，则增加容量不足、氧供不足的风险。

危重疾病对母儿的影响

这个话题涉及的范围较大，笔者以“心”和“脑”两个系统的危重疾病为代表进行简述。

合并心脏病的危重产科患者　以妊娠合并心脏病为例，各类指南、共识都有区分不同孕产妇风险程度的推荐。从麻醉评估角度可以将产妇进行快速分类：如产妇心功能可，无心脏手术指征，可择期或急诊分娩；如产妇心功能可，有心脏手术指征，可在分娩择期同步心脏手术；如产妇心功能差，无心脏手术指征，可先改善心功能状态，择期分娩；最紧急的情况是产妇心功能差且需要立即中止分娩。从麻醉方法角度可以将危重产科患者分为两大类：第一类产妇可受益于体循环阻力下降，如妊娠合并二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、慢性心衰、先天性心脏病左向右分流者；第二类产妇不能耐受体循环阻力下降，如先天性心脏病右向左分流、双向分流、主动脉瓣狭窄、原发肺动脉高压者。

合并神经系统疾病的危重产科患者　孕期合并神经系统疾病并不少见，孕期由于血容量、心输出量增加，激素变化，血管结缔组织软化，部分孕前存在颅内肿瘤的患者会出现病情进展，而且颅内出血和动静脉闭塞性疾病导致的脑梗在孕期发生率也会增加。以颅内出血为例，发生率为5~31/100,000妊娠，脑出血所致死亡占所有死亡孕妇的7.1%，蛛网膜下腔出血所致死亡占所有死亡孕妇的5%。

孕期神经外科手术应注意什么问题？把握原则包括控制性降压、低体温、过度通气和利尿几个方面。第一，控制性降压：血压降低超过基础值的30%会增加子宫胎盘血流量减少的风险；为了实现控制性降压，麻醉科医师会泵注硝普钠或硝酸甘油等药物，这些药物可能穿过胎盘，硝普钠转化为的氰化物在体内堆积具有毒性，与胎儿不良预后相关。如孕期必须进行控制性降压，低血压期间麻醉科医师应严密监测胎心率。第二，低体温：部分神经外科手术中需要低体温，低温会导致胎儿体温降低、心率减慢，随着复温胎儿心率会慢慢增快。第三，过度通气：由于孕期特殊生理，孕产妇已经存在过度通气的情况，过度通气可能导致子宫动脉血管收缩和孕妇血红蛋白氧离曲线左移，只有适中的过度通气［动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）为25~30mmHg］才不会影响脐血管收缩。给予孕妇过度通气时同样需要监测胎心。第四，脱水利尿：给予孕妇的甘露醇可能堆积在胎儿体内，从而导致胎儿高渗性，因此神经外科手术中推荐袢利尿剂（如呋塞米），在谨慎使用同时加强胎儿监测。

无论是否同时进行剖宫产手术，孕期神经外科手术应遵循产科全麻的基本原则，即谨防困难气道和反流误吸。第一，药物选择：丙泊酚和肌松剂对孕妇及胎儿不良反应较小，临床使用丙泊酚的诱导剂量应小于2.5mg/kg，维持剂量小于6mg/（kg·h）是安全有效的；吸入麻醉药有利于子宫松弛，但是尚缺乏足够证据支持在需保胎的孕期神经外科手术中吸入麻醉优于静脉麻醉。第二，胎儿监测：术中应有专人监测胎心，若术后仍需保胎，对胎心和子宫活动的监测应持续到术后。第三，缩宫素：剖宫产者常需给予子宫收缩药物，这类药物在神经外科手术中应用的证据较少，从个案报道来看，5μg缩宫素是安全的，但仍应密切关注和处理给予缩宫素后可能的低血压。

Step2：紧守流程规范

以孕产妇气道管理为例，英国产科麻醉医师协会（OAA）和困难气道协会（DAS）早在2015年就给出了指南，但是依据马武华教授等人的调研结果，熟悉并遵循规范的困难气道管理流程的人数比例较低。

产科患者实施全麻往往是无奈之举，产科全麻包含气道评估、全麻前准备、快速顺序诱导插管、插管尝试几个环节，其中气道评估至关重要。

全麻前准备：常规术前禁食6小时，禁清饮2小时外，指南推荐全麻诱导前15~20分钟口服枸橼酸钠30ml中和胃酸，全麻诱导前45~60分钟静注法莫替丁20mg减少胃酸分泌，全麻诱导前60~90分钟静注胃复安10mg增加食管下段括约肌张力并加速胃排空。

胎儿宫内复苏：在紧急手术分娩前评估胎儿状态，必要时立即宫内胎儿复苏，当产妇转运至手术室时应当再次评估宫内胎儿状态。

快速顺序诱导：头高位20~30°喉镜检查体位、子宫向左移位、充分预充氧（新鲜气流量调至≥10L/min扣紧面罩通气至少2分钟或产妇在60秒内做8次深呼吸）、THRIVE新技术、环状软骨加压等措施，可以改善快速顺序诱导质量。

插管尝试：首次尝试插管推荐可视喉镜，使用气管插管探条或管芯、常规使用较小型号气管插管可提高成功率。插管次数不建议超过三次，且第三次插管应由经验丰富的麻醉科医师完成。插管后推荐使用连续呼气末二氧化碳分压监测确定气管导管位置。插管失败后仍然继续全麻手术的最高指征为产妇窘迫且对复苏无效，次要指征为继发于某些不可逆因素导致的胎儿窘迫、且此时无法实施快速腰麻或清醒插管。唤醒产妇的确切指征是声门周围组织水肿，同时调整优化喉罩或面罩后仍然气道梗阻。

Step3：掌握危机管理

确定领导力是危机管理的核心要素。在危重产科患者的麻醉管理中，麻醉科医师应当担负起“领导人”的角色，清晰明确地与团队每个成员交流、指定任务。

小结

回到题目本身，把握基本原则、紧守流程规范、掌握危机管理，牢记三点做好三点，就可以做好危重产科患者的麻醉管理。