作者：赵磊

围术期脑卒中的流行病学概况

流行病学数据表明，围术期脑卒中的发生率呈上升趋势，在心脏及大血管手术中，围术期脑卒中的发生率为1.4%~9.7%；而在非心脏、非神经外科手术中，其发生率为0.1%~1.0%，其中普通外科手术脑卒中的发生率约为0.1%~0.8%。相较于非手术患者，围术期突发脑卒中具有更高的死亡率与更差的预后。尤其是在非心脏手术与非神经外科手术的患者中，围术期脑卒中将显著增加术后30天内的死亡风险。而对既往有脑卒中病史的患者而言，其围术期再次发生脑卒中的死亡率可高达60%。术后症状识别延迟、干预措施受限以及手术带来的生理冲击均会加重患者的不良预后。因此，提高对围术期脑卒中的早期识别与干预能力，对于降低术后不良事件发生率、改善患者远期结局具有重要意义。

围术期脑卒中患者的术前评估与管理

围术期缺血性脑卒中的病因

围术期缺血性脑卒中的主要机制包括栓塞、血栓形成以及脑灌注减少。心源性栓塞与血栓事件可导致大血管闭塞，是围术期急性脑卒中的关键病因，围术期中断抗凝治疗和抗血小板药物的使用均会增加脑血栓形成的风险。而血压的变化也是影响因素之一，低血压引发的低灌注与血栓形成具有协同效应。低灌注可导致局部脑组织缺血，导致微血栓的形成和滞留，微血栓再堵塞血管，形成恶性循环。

2025年，Shu L等人发表于Stroke的综述系统梳理了围术期缺血性脑卒中的循证预防与处理策略。该综述强调了术前精准风险分层的重要性，提出了减少脑栓塞和保持有效脑灌注的管理技术，还详细探讨了术后急性期干预的复杂性，包括静脉血栓溶解治疗与机械性血栓清除术的适用性问题，感兴趣的读者可前往深入研读。

术前评估要点

脑卒中患者常存在多发的、脑内或全身多部位的血管病变，同时常合并有高血压、糖尿病等基础疾病，因此需要重点关注以下几个方面：①病史：明确既往或近期是否存在脑梗病史以及短暂性脑缺血发作（TIA）病史，记录是否存在偏瘫、神经功能障碍等后遗症。若为近期脑梗死，择期手术应尽量延后，建议至少推迟3个月，最低标准不低于1个月。②血管狭窄程度：推荐行颈动脉及颅内血管超声，必要时进一步行CT血管造影（CTA）。明确血管为单侧/双侧病变以及颅内前循环/后循环病变情况，并评估狭窄程度。有症状或重度狭窄（狭窄率＞70%）的患者建议优先行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS，双抗治疗3个月后）再考虑择期手术。③头颈部评估：评估患者是否存在颈部活动受限，做好困难气道预案。④血压管理：记录患者入院期间血压基线范围，围术期期间避免剧烈波动。⑤心肺功能评估：需完善心电图、超声心动图、肺功能及血气分析等检查。⑥实验室检查：关注血糖与血电解质，纠正异常。

手术时机的选择

脑梗死后的炎症、水肿和软化等病理过程会导致脑血管自主调节功能受损，而脑灌注对血压变化极为敏感，此状态会维持1~3个月。脑卒中患者接受麻醉手术的最佳间隔时间目前尚无定论，术前三个月内发生脑卒中的患者相较于非卒中患者的围术期不良事件风险显著增加。一项研究显示，脑卒中后14天内接受非心脏、非颅脑急诊手术的患者，在1~3天内手术的主要心血管事件风险低于4~14天手术患者，但30天死亡率无显著差异。《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》给出的建议为择期手术尽量推迟至卒中发生3个月后。

并发基础疾病的管理

高血压　若为急诊或限期手术应充分权衡风险与获益，将血压维持在基线水平100%~120%以内，建议在有创动脉血压监测下实施目标导向液体治疗（GDFT）联合预防性缩血管药物，确保脑血流灌注。一般目标应达到140/90mmHg，理想目标应达到130/80mmHg，重度颅脑血管狭窄依赖侧支循环灌注，需要较高的脑灌注压（CPP），避免过于积极抗高血压治疗。若高血压控制不佳，术后血流动力学紊乱及相关并发症的风险显著上升。

冠心病　脑血管病患者合并存在冠心病或颈动脉狭窄的比例较高。需及时处理冠脉狭窄问题，对于有症状或双侧重度狭窄的颈动脉病变患者，推荐先行CEA处理。

糖尿病　糖尿病患者更易发生缺血性脑卒中。糖尿病患者常合并肾病、视网膜病变、神经病变和外周血管病变，术后心肌梗死、脑卒中、感染、急性肾损伤以及死亡率显著升高。建议空腹血糖控制＜7.8 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）维持在7%以下。

常见基础用药的处理建议

接受双抗治疗的患者建议停用氯吡格雷，使用阿司匹林单药治疗，有研究表明阿司匹林对非闭合性空腔手术的出血风险影响较小。对于长期服用他汀类药物者应维持用药，华法林治疗者转换为低分子肝素桥接。服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的患者术中应警惕低血压发生。长期服用β受体阻滞剂的患者应继续维持原治疗方案，未服用β受体阻滞剂的患者不建议术前短期应用。

围术期脑卒中患者的综合管理

麻醉方式的选择

高风险患者尽可能选择区域麻醉，但应在区域麻醉基础上避免过度镇静，切忌让患者完全进入睡眠状态，禁止无经验的镇静用药或“舒适化”药物组合，且手术全程必须确保有医生值守。全身麻醉，吸入麻醉、静脉麻醉或静吸复合麻醉均可选择，然而目前无明确证据显示某种方式对围术期脑卒中具有显著预防优势。

此外，麻醉诱导前的血压管理至关重要，需密切关注诱导后的低血压、插管过程引发的反射性高血压及切皮前、麻醉药起效后的低血压。机械通气参数维持于正常水平即可，避免过低或过高。研究表明，二氧化碳分压（PaCO₂）从41 mmHg降至25mmHg时，过度通气可导致脑血流量（CBF）下降约30%，但脑血容量（CBV）仅下降7%；CBF的降低可能导致脑灌注不足，而CBV降低则有助于脑松弛和颅内压（ICP）降低（Curr Opin Anaesthesiol，2019）。

脑与神经功能的监测

脑功能的维持依赖于CBF的稳定供应。CBF受心输出量（CO）、血压以及CPP等多因素影响。CO下降或血压下降则可能引发脑灌注不足。笔者推荐采用以下监测手段：①经颅多普勒超声（TCD）：监测大脑中动脉血流可监测CBF变化与栓子的产生，如MCAv降低超过基础值50%，需提升血压。首都医科大学宣武医院已在CEA术中常规开设此项应用，确保患者生命体征的平稳。②脑氧饱和度监测：rSO₂反映额叶区域脑组织动静脉混合氧饱和度，正常值为70%~75%。当前认为rSO₂绝对值低于50%，或较患者基础值下降超过20%提示可能存在脑组织氧供不足，需及时干预，其阴性预测值高，阳性预测值低。其干预手段主要归纳为以下5项：①升高血压以提升CPP；②提升心肌收缩力改善CO；③提升血红蛋白水平；④升高呼气末二氧化碳（PETCO₂）促进脑血管舒张，增加脑血流；⑤改善静脉回流。

对于脑功能脆弱的患者，还可考虑在术中持续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO₂），以动态指导麻醉管理。术前预防性应用抗炎药物也有助于减轻术中炎症反应对血脑屏障的潜在损伤。优化BIS和rSO₂监测，不仅有助于保障脑供氧，还可能降低术后谵妄的发生风险。考虑到此类患者对麻醉药物较为敏感，术中应注重麻醉深度的个体化调控。首都医科大学宣武医院麻醉科开展了一项通过调控P_ETCO₂以调整CEA期间的脑血流的观察研究。研究显示，在阻断颈动脉后适度升高P_ETCO₂、开放后颈动脉降低P_ETCO₂，可显著减小术中血压波动，波动幅度较对照组降低约36%；而对照组中3例患者在术后第一天出现心肌损伤。尽管该研究样本量有限，结果提示P_ETCO₂调控策略或在未来脑保护中具有应用潜力，值得进一步研究验证。

循环功能的管理

术前禁食禁饮常导致患者容量不足，建议评估其有效循环血量，并结合目标导向液体治疗（GDFT）与α₁受体激动剂联合应用策略。在适当容量填充与良好心功能支持下，推荐剂量的α₁激动剂通常不会对肾脏灌注或微循环血流造成明显不良影响。对于肾功能不全患者，应避免过度补液，优先考虑通过α₁激动剂维持有效肾脏灌注压。

此外，外周静脉小剂量泵注去甲肾上腺素被认为是一种安全有效的降低术中低血压风险的策略。Pancaro C等人开展的回顾性研究表明，在14,385例接受全麻患者中，使用20 μg/mL浓度的去甲肾上腺素进行外周输注，仅有5例（0.035%）出现轻度药物外渗，均未引发严重不良事件，亦无需特殊干预，提示其具有良好的安全性。

苏醒期的风险识别与干预

管理重点

苏醒期的管理重点包括充分镇痛、尽早拔管，避免血压的剧烈波动。高血压常与缺氧、CO₂潴留、疼痛有关，而低血压则可能由于镇静或镇痛过深所致，因此术后持续监测血压至关重要。维持正常体温，防止寒战有助于改善肌松药物代谢和凝血功能。围术期脑卒中的风险在术后前3天内最高，此时抗凝和抗血栓药物多处于重新启用阶段，管理难度较大。

右美托咪定作为常用镇静药物，对BIS监测准确性无影响，但其血流动力学效应需谨慎评估。该药激活血管平滑肌突触后α₂受体可引起血管收缩，同时作用于交感神经突触前和中枢突触后α₂受体产生血管舒张效应，呈剂量依赖性双相作用，表现为短暂升高血压和随后较长时间的血压降低。若使用负荷剂量，可能导致心动过缓以及血压波动，尤其在老年患者中更应谨慎，注意长时间输注的镇静效应，避免输注过量导致苏醒延迟。

脑卒中患者苏醒延迟的处理

围术期脑卒中患者的苏醒期管理尤需关注，因全麻状态下早期诊断困难，其死亡率可达非手术患者的8倍。在全麻患者中，苏醒延迟常为卒中的首发线索。脑缺血的治疗窗口仅为3~6小时，早期识别和及时处理至关重要。若患者术后30分钟仍未恢复意识，应综合分析原因，先根据术中用药判断是否为麻醉药代谢迟缓，再结合患者年龄、肝肾功能、手术类型和时间、血气分析等因素排除常见原因；最后通过血气分析评估患者内环境、二氧化碳蓄积等情况。在排除了以上因素后，出现与患者基础情况、手术类型不符合的苏醒延迟，就要高度怀疑患者是否出现脑卒中，则进入下一步判断流程。

小结　随着人口老龄化进程的加快，合并脑血管疾病的高龄患者数量日益增长，围术期管理面临更大挑战。未来的管理趋势应聚焦于更精细化、个体化的策略，尤其在血流动力学调控和药物应用方面，需根据患者基础状况设定个体化血压管理目标，以保障脑灌注安全。同时，借助大数据研究与先进算法的支持，麻醉医生可在临床决策中实现更加精准的评估与干预。人工智能技术的融入，将为术中管理预警、术后干预、预后评估及远期随访提供有力工具，助力提升围术期患者的整体安全性与预后水平。