【摘要】探讨儿童门诊口腔治疗常用的镇静镇痛技术及风险防范。结合新近文献和我中心大量病例实践,探讨多种镇静镇痛技术在儿童门诊口腔治疗中应用的优缺点及其风险防范策略。口服药物镇静、经鼻氧化亚氮吸入镇静、经鼻黏膜途经给药镇静、全凭吸入配合喉罩麻醉、全凭静脉麻醉深度镇静、静吸复合气管插管全麻均是儿童门诊口腔治疗中有效的镇静镇痛方法。其适应证因患儿的年龄、病情、配合程度和人员技术水平、设备等软硬件条件而异。镇静镇痛技术是口腔舒适化医疗的有力保障,实际应用中应合理选择镇静镇痛方案、防范并发症,确保舒适和安全。

【关键词】镇静镇痛;儿童门诊口腔治疗;风险防范

近年来,涉及儿童有创医疗操作(如各类型胃肠内镜检查、影像学检查、血液内科穿刺操作等)过程中的镇静镇痛技术发展迅速。口腔治疗中儿童欠配合普遍存在,部分儿童患有牙科焦虑症(dental anxiety,DA),即患儿在口腔诊治过程中产生的焦虑、紧张、害怕的心理状态,可导致意外损伤或治疗延误,强制治疗增加医疗风险[1]。疼痛和恐惧是产生DA的主要原因之一,现代镇静镇痛技术可以减轻疼痛及恐惧,减少DA,使诊疗过程中的损伤尽可能达到最小[2]。由于家长的治疗意识及意愿薄弱,多颗牙齿严重龋坏的患儿十分常见,合并脑瘫、自闭症等“特殊”儿童也是如此,治疗通常需时较长[3-4],维持气道通畅较困难,此类患儿的镇静镇痛对麻醉医生是巨大挑战。因此,本文就儿童门诊口腔治疗常用的镇静镇痛技术及风险防范进行综述。

1　儿童门诊口腔治疗中实施镇静镇痛的目标

消除患儿的焦虑和恐惧、解除疼痛、消除治疗中的不良记忆、限制唾液分泌和消除咽反射是儿童口腔治疗中镇静镇痛的目标。目前,国际上一般将镇静分为4个等级[5-7]:轻度、中度、深度镇静和全身麻醉。轻度镇静指通过药物产生意识水平的轻微抑制,即保留了患者独立、连续的呼吸,使其能对触觉刺激和口头命令作出响应,通气和心血管功能不受影响。中度镇静指药物导致意识抑制时,对目的性口头命令有反应,能保持呼吸道通畅,无需干预,心血管功能通常可维持。深度镇静指患者不容易被唤醒,但对重复的或疼痛刺激有反应,自主呼吸可受影响,可能需要辅助呼吸,心血管功能通常可维持。全身麻醉指药物引起意识丧失,无法被唤醒,无法独立维持通气,需要辅助呼吸或正压通气,心血管功能可能减弱。这4个等级为人为划分,实际每个等级之间会随药物选择和个体差异发生转换。

2　儿童门诊口腔治疗中实施镇静

镇痛的常用药物

根据给药途径可将儿童口腔治疗中常用的镇静镇痛药物分为三类:肠内(口服)镇静药物、肠外(静脉)镇静药物和吸入性麻醉药物。肠内镇静药物如苯二氮类的地西泮、咪达唑仑和非苯二氮类的水合氯醛等,可口服或经直肠给药。常用的静脉镇静药物有苯二氮类、阿片类药物、丙泊酚、氯胺酮和右美托咪定等[8],以及很快面世的瑞马唑仑。常用的吸入性麻醉药物有氧化亚氮、七氟醚、地氟醚等。根据镇静深度的需要,可多种药物联合应用。

3　镇静镇痛的常用方法

3.1 口服药物镇静下口腔治疗

口服镇静药物通常可以达到轻度镇静、中度镇静,患儿较安静,但不能完全抑制疼痛和体动,因此,需要完善的局部麻醉,可使用计算机辅助下局部麻醉药注射系统减轻局麻时的注射痛。常用药物为咪达唑仑0.2~0.5 mg/kg或氯胺酮6 mg/kg术前20~45 min口服。口服药物镇静效果受药物理化因素影响大,有一定的失败率[9],且无法调节镇静深度,一般不建议同时服用2种镇静药物。因此,目前认为成功实施口服药物镇静的前提是合理选择儿童及口腔治疗方法。

3.2 经鼻氧化亚氮吸入镇静下口腔治疗

氧化亚氮为无色有甜味的气体,与氧气混合后通过面罩或鼻罩吸入,30%氧化亚氮短时间吸入即可产生镇痛作用,患儿意识轻微抑制,恐惧与焦虑感减轻[10],对物理刺激和语言指令能做出相应反应,保护性反射活跃,能主动配合治疗。该方法不良反应少,效果明显,起效和恢复迅速,是口腔治疗中最安全、最易于接受和应用最广泛的镇痛方式,在成人口腔治疗中可作为首选[11]。由于年龄的差异性,氧化亚氮与氧气的混合气体吸入镇静在儿童口腔治疗中的应用有一定限制[12-13]。一般认为7岁以上患儿使用为佳,对3~6岁患儿可以试用,对不配合的患儿不应一味增加氧化亚氮浓度,建议改变镇静镇痛方式或采用全身麻醉。

3.3 经鼻黏膜途经给药镇静下口腔治疗

药物经鼻黏膜吸收而进入血液循环,以咪达唑仑和舒芬太尼为常用药物,右美托咪定也有文献报道[14]。通常使用带喷雾头的5 mL注射器,药物使用未经稀释的原液,以防过度稀释后产生吞咽影响效果。文献报道[15],咪达唑仑0.2~0.5 mg/kg经鼻黏膜给药可达到与静脉注射相似的镇静效果,但其可控性没有静脉注射效果好。经鼻黏膜途径给药主要用于难以接受注射或口服镇静的儿童,实施过程仍需要患儿配合。有报道说明,经鼻给予咪达唑仑与氧化亚氮吸入联合应用可以作为儿童口腔治疗中代替全身麻醉或者全身麻醉前预镇静的选择[16]。

3.4 全凭吸入麻醉下口腔治疗

吸入麻醉药(七氟醚、地氟醚)对呼吸道刺激小、起效快、苏醒迅速[17]。全凭七氟醚吸入配合喉罩麻醉被证明是一种儿童门诊口腔治疗安全有效的方法[18]。患儿常规禁饮禁食,经面罩吸入高浓度七氟醚后迅速入睡,置入喉罩保持自主呼吸,根据术中生命体征调整七氟醚浓度,口腔治疗结束后吸净口内分泌物,停止吸入七氟醚拔除喉罩,患儿苏醒迅速,达到出室标准后即可离院。该方法对患儿损伤低,内环境干扰小,虽然存在喉罩不能完全避免误吸和影响口腔操作术野的缺点,但只要操作得当,气道可控性仍较好。除了口腔内科治疗,对短小的颌面外科手术,采用该方法也可顺利完成。

3.5 全凭静脉麻醉深度镇静下口腔治疗

该方法以靶浓度控制输注技术为支撑,针对不同镇静药物的药代动力学特点控制输注泵速度。在输入患儿年龄、体质量、身高等基本数据后,选择不同输注药物代谢动力学模型,可以严格控制药物浓度,最大限度减少对呼吸的抑制。通常以血浆浓度为靶控浓度(如丙泊酚3~5 μg/mL),可以配伍弱阿片类药物(纳布啡)。该方法对患儿创伤小,口内操作空间大,镇静深度可调,但患儿没有呼吸道保护,需要麻醉医生与口腔医生密切协作,必须配合使用橡皮障隔离治疗区域,控制气道。

3.6 静吸复合气管插管全麻下口腔治疗

气管插管是经典的传统气道管理方法,对治疗时间长、病情复杂、合并精神神经系统疾病的患儿可采用静吸复合气管插管全麻下口腔治疗。常规术前检查并禁饮禁食,麻醉诱导予镇静催眠药、全麻药、肌肉松弛药、阿片类药物静脉注射,经鼻插入气管导管,麻醉维持可选择静吸复合,口腔治疗结束后需加强对苏醒期的观察,以防意外事件发生。

3.7 常用镇静方式的优缺点

美国儿童牙科学会对深度镇静或全身麻醉的适应证做了规定,基本归纳为:残障者、局麻无效或不能耐受者、不能配合常规治疗者、需要全麻下治疗者及全麻下治疗可减少创伤者[19]。临床上需要根据手术类型、时间长短、患儿合作程度制定合适的镇静方案(表1)。

表1　几种镇静方式的特点比较

4　儿童门诊口腔治疗中实施镇静

镇痛常见风险因素及风险防范

4.1 常见意外的主要原因

镇静镇痛的实施是为了让患儿接受舒适化的治疗,但这项技术存在一定的风险,可能发生的严重不良事件包括脑损伤和死亡,国内外均不乏口腔治疗实施镇静镇痛出现死亡的案例。美国儿科镇静研究协会[20]统计了4万多例儿科镇静相关不良事件,收集了发生在不同诊疗过程和地点实施镇静的结果,包括执行者麻醉医生、急诊科医生、重症监护病房医生、儿科医生及培训护士,最常见的并发症为呼吸相关问题,包括喘鸣、喉痉挛、气道阻塞、误吸和呼吸暂停等。其他如恶心呕吐、苏醒期躁动、术后疼痛等[21]也不少见。导致并发症的风险因素可总结为3个方面:(1)患儿自身相关,包括其年龄、禁食情况、合并疾病(如哮喘、癫痫、智力障碍、先天性心脏病)等;(2)实施镇静镇痛人员的业务水平;(3)口腔治疗相关,包括治疗时间、体位、张口度等。

4.2 风险防范

随着镇静镇痛深度的增加,不良反应的发生率及处理难度增加,且中度镇静、深度镇静可能较一般的气管内插管麻醉更具有挑战性,但只要做好完善的应急预案并严格按照规范执行,就能将患儿的风险降至最低。

首先,需要准确的术前评估。根据患儿的一般情况及相关检查制定镇静镇痛方案和术后疼痛管理计划,应特别注意其既往病史、长期药物治疗史、呼吸道感染病史等。第二,需要严格镇静镇痛实施的准入制度。依据《口腔门诊疼痛控制与镇静镇痛技术专家共识》和《口腔治疗中笑气-氧气吸入镇静技术应用操作指南(试行)》提出的意见认为:在满足开展镇静镇痛技术基本设备保证的前提下,可由取得执业医师执照的口腔医生,同时应取得基础生命支持培训合格证书,并接受过口腔轻度镇静、中度镇静技术培训的口腔医生,独立实施口腔治疗的轻度镇静,最常见的是氧化亚氮吸入下口腔治疗。中度以上镇静程度的技术由具备执业医师资格并经过规范化培训的麻醉医生实施,此更为稳妥。第三,实施镇静镇痛的医生应具备处理呼吸道并发症的能力及急救复苏的技能。呼吸道事件是造成恶性事件的最常见原因,如喉痉挛、支气管痉挛、气道梗阻、胃内容物误吸等,处理应及时有效。第四,团队合作,整体协调。儿童门诊口腔治疗中的镇静镇痛是一个医疗团队密切合作的技术,从术前访视、镇静镇痛实施到术后苏醒、术后随访,均需要麻醉医生、口腔医生、护理人员的沟通交流与密切协作[22]。

5　结语

随着经济的快速发展、人民生活水平和健康意识的提高,舒适化医疗已经成为未来医学发展的方向,镇静镇痛技术是口腔舒适化医疗的有力保障。重庆医科大学附属口腔医院麻醉科无痛治疗中心利用上述多种方法,10年内就诊人次累计达30余万,已形成完备的技术体系与软硬件条件。合理选择镇静镇痛方案,注意风险防范,在确保舒适的同时保证安全是我们努力的方向[23]。

参考文献请见《麻醉安全与质控》杂志官方网站

www.psqachina.com