2021-03-01 17:10阅读 1367

本期介绍北京协和医院麻醉科许力教授等人于 2020 年 7 月发表于“ Clinical Interventions in Aging ”上的文章“ Perioperative Cardiac Complications in Patients Over 80 Years of Age with Coronary Artery Disease Undergoing Noncardiac Surgery: The Incidence and Risk Factors ”

大于80岁老年冠心病患者行非心脏手术围术期心脏并发症：发生率和危险因素分析

刘子嘉（第一作者）、许广艳、许力（通讯作者）、张越伦、黄宇光

论著摘要

背景及研究目的

随着外科技术和麻醉管理的不断进步，越来越多的大于80岁以上合并冠心病(coronary artery disease，CAD)的患者接受非心脏手术。本研究的目的是探讨超高龄CAD患者行非心脏手术围术期心脏并发症（perioperative cardiac complications ，PCCs）的发生率和危险因素。

方法

本研究为回顾性研究，共纳入547名年龄大于80岁，明确CAD病史，行非心脏手术患者。主要结局为术中及术后30天内发生PCCs，包括：急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)、心衰(heart failure,HF)、新发严重心律失常、非致死性心跳骤停和心源性死亡。多因素logistic回归分析和多因素Cox回归模型均用于评估PCCs的危险因素，通过Kaplan-Meier曲线和分层Log-rank检验描述PCCs的发生率。

主要结果

共106例(19.4%)患者发生PCCs(术中5例，术后99例，2例患者术中术后均出现)。23例(4.2%)患者先后出现一种以上类型的PCCs。主要类别见表1。PCCs主要发生在术后3天内(81例,76.4%)，25例延迟PCCs发生于术后4-13天，中位7天，其中HF 12例(48.0%)，ACS 10例(40.0%),新发严重心律失常3例(12.0%)。影响PCCs的独立危险因素为：年龄≧85岁;体重指数（body mass index，BMI）≧30 kg/m2;6个月内有心绞痛病史; 代谢当量（metabolic equivalents，METs）< 4; 高血压未规律治疗; 术前心电图ST-T异常;麻醉时间> 3h；术后24小时引流量≧200 mL,见表2及图1。

表1：患者PPCs的类型

23例患者先后出现一种以上类型的PCCs。ACS:急性冠脉综合征;AF:心房颤动;NSTE-ACS:非ST段抬高急性冠状动脉综合征;PCCs:围手术期心脏并发症;PSTV:阵发性室上性心动过速;STEMI:ST段抬高心肌梗死。

表2：多因素logistic回归分析和多因素Cox回归分析PCCs的独立危险因素

BMI:体重指数;CI,置信区间;ECG：心电图；HTN:高血压；METs：代谢当量；OR：优势比；PCCs:围手术期心脏并发症。

图1：8个独立危险因素的未发生PCCs患者的Kaplan-Meier曲线

(A)年龄≧85岁

(B)BMI≧30 kg/m2

(D) METs< 4

(E)高血压未规律治疗

(F)术前心电图ST-T异常

(G)麻醉时间> 3h

(H)术后24小时引流量≧200 mL

BMI:体重指数; ECG：心电图；HTN:高血压；METs：代谢当量；PCCs:围手术期心脏并发症。

结论

大于80岁CAD老年患者PCCs风险高。全面的术前评估、精细术中麻醉管理的改进及严密的术后监测可能有助于减少此高危人群PCCs的发生。

自2007年，本课题组在黄宇光教授和许力教授的指导下，启动了老年冠心病非心脏手术围术期心脏事件的研究，迄今已完成多项临床课题，包括一项涵盖5家医院1422例患者的前瞻性多中心研究，发表十余篇科研论文，包括6篇SCI论著。

社会的老龄化问题日益严峻。根据WHO的定义，80岁以上为超高龄人群，这部分人群的增长速度较总体老年人群更快。预计到2050年，中国80岁以上的人口将增加4倍。同时，随着微创手术技术的普及，麻醉管理的进步，以及快速康复外科（ERAS）策略的推广，超高龄CAD患者获得手术的机会增多，手术量显著增加。然而，超高龄患者CAD的发病率和严重程度随年龄的增长而显著增加，其PPCs的发病特点和风险可能与我们之前的研究60岁以上人群存在明显差异。因此，本研究关注超高龄患者，选取大于80岁CAD行非心脏手术患者为研究对象，得出年龄≧85岁、BMI、心绞痛病史、活动耐量、高血压未规律治疗、术前心电图ST-T异常、麻醉时间、术后引流量为该人群PCCs的独立危险因素，有助于更好的理解这部分患者的手术的收益风险比。值得注意的是，其中一些危险因素是可以通过优化围术期管理、制定合理的手术策略和加强术后监测得以改善的，希望使有限的临床资源分配更为合理，提高老年患者围术期医疗质量。

作为回顾性研究，一些新近显示可影响PCCs的因素，如N端脑钠肽前体、肌钙蛋白、术中是否应用目标导向液体治疗以及术后脏器功能的数据等，在数据库中无法获得。此外，目前应用最广泛的非心脏手术患者围手术期评估工具——修订的心脏风险指数（revised cardiac risk index, RCRI）是20世纪90年代最初被开发和验证，可能已不适用于目前的手术管理，也不适用于高龄或者超高龄患者人群，期待在未来大样本前瞻性临床试验中进一步评估这部分患者的非心脏手术心脏风险，并提出新的的危险分层方案。

第一作者

刘子嘉北京协和医院麻醉科