肺切除术患者多为老年患者，且常合并多种心肺合并症，是围术期并发症高发人群，故术后常需入ICU接受治疗。既往研究大多关注肺切除术后房颤或肺损伤，但对ICU非计划入住的关注较少。ICU非计划转入是肺切除术后一个严重并发症，并与死亡率显著增加相关。英国心胸麻醉和重症监护协会（ACTACC）通过实施一项全国性调查，着重就麻醉和镇痛技术的选择与肺切除术后患者ICU非计划转入的关系，进行了回顾性研究。研究结果刊发于2019年9月Anaesthesia杂志。

背景

   ICU非计划转入，与极高风险或行重大手术后计划转入ICU不同。前者通常与死亡率显著增加相关，尤其是需重新气管插管和机械通气的患者。ACTACC对肺切除术后ICU非计划转入进行一项为期两年的全国性调查，以确定ICU非计划转入率、患者基本特征、死亡率和后续ICU结局等疾病负担。

方法

   对2013年和2014年间在英国医院接受肺切除手术的患者，进行一项针对所有研究的多中心回顾性队列研究。34个中心中有16个同意参加并提供数据。中心提供分子数据（肺切除后入ICU的患者）和分母数据（全部接受肺切除术未入ICU的患者）。基于研究目的，将分子定义为“ICU非计划转入和需要有创机械通气和/或肾脏替代治疗”，排除因预防性需要而入住ICU但最终不需要ICU干预的患者。患者手术后没有立即拔管并转移到ICU进行机械通气和术后机械通气持续时间超过12小时被列为“ICU非计划转入”。记录每个“病例”（患者）的详细数据，满足ICU非计划转入治疗标准）、基本特征（包括年龄、性别、切除类型、手术部位、肺功能检查结果、合并症和胸腔镜结果、麻醉和手术技术、入院原因和ICU结局）。

结果

   共有11208例患者在16个中心接受肺切除手术，其中253例患者为ICU非计划转入，占比2.3％（95％CI  2.0-2.6％）。ICU入住率与肺切除总例数的漏斗图的可视化分析（图1）显示，16个英国中心所提供的数据没有明显的异常值。

图1 各中心ICU非计划转入率。每个数据点代表1个中心。其中，最大的中心入住率显示为异常值，其ICU入院率低于平均3个 SD值。

   该研究纳入的11208例患者中，共有7431例患者获得的数据较全，包括 7178例对照组和253例ICU非计划转入病例。患者基本特征和手术数据如表1所示。肺切除术后入住ICU的患者年龄较大，女性更多，肺切除范围更大。接受胸腔镜手术（VATS）的患者入住ICU可能性更低。入住ICU治疗的患者住院时间和死亡率显著增加（表1）。

表1  7431例接受肺切除术的患者基本本征和手术结果

   ICU非计划转入治疗的绝大多数患者接受机械通气（234, 94.7％），主要原因是呼吸衰竭（171, 68.1％）。呼吸衰竭最常见原因是肺部感染（69％,27.3％）和痰液潴留（39％,15.4％）。ICU非计划转入治疗的患者住院死亡率为29.0％（95％CI  23.2-35.3％），未入ICU治疗的患者仅为0.03％（95％CI 0.01-0.10％）（P<0.001）。

   4070例对照组患者和248例ICU患者接受麻醉（吸入或TIVA麻醉）。多变量分析显示，接受TIVA麻醉的患者术后ICU非计划转入的可能性，低于接受吸入麻醉的患者（OR 0.50, 95％CI 0.34-0.70）。多变量模型分析也发现，TIVA麻醉较吸入麻醉患者的 ICU非计划转入率显著降低（表2）。

表2 麻醉和镇痛技术对肺切除术后ICU非计划转入率的影响

   3436例对照组患者和247例ICU患者中有区域麻醉的数据。其中，1540例患者接受胸段硬膜外阻滞，990例患者接受椎旁神经阻滞。其余826例患者未接受区域镇痛技术，317例患者接受“其他”技术。多变量分析发现，与椎旁神经阻滞患者相比，接受硬膜外麻醉患者ICU非计划转入的几率较低（OR 0.56, 95％CI 0.41-0.78）。

结论

   麻醉和镇痛技术对肺切除术患者的预后有显著影响。本研究所发现的关联并非直接因果关系，建议实施大样本多中心RCT对本研究所得结果予以进一步探讨。

麻海新知评述

  这项多中心研究是迄今为止针对肺切除术后入住ICU患者的最大研究。本研究所得到的ICU非计划转入率仅2.3％，远小于既往相关报道。这可能与本研究所使用的“ICU非计划转入”严格定义有关，将ICU相关病例限定为严重且亟需ICU治疗的患者，而不包括那些预防或择期计划入ICU的患者。

   显然，ICU非计划转入患者住院时间常延长，死亡率显著增加有关。对接受肺切除术的患者，尽管临床已有部分预防术后呼吸系统并发症的策略，且取得一定成功，但仍缺乏有力的前瞻性研究数据来证明相关呼吸系统并发症的减少。结合临床麻醉工作的实际，常规麻醉和镇痛技术是否影响此类患者的ICU非计划转入呢？本研究结果提示，接受TIVA（与吸入麻醉相比）、胸段硬膜外镇痛（与椎旁神经阻滞相比），可能会显著影响肺切除术患者ICU非计划入住风险。不过，随着VTTS技术的应用，椎旁神经阻滞也日渐流行，且RCT与meta分析表明硬膜外麻醉的并发症发生率高于椎旁神经阻滞。

   本研究结果受多种混杂因素的影响。尽管调整了患者年龄、性别、切除类型和手术方法，但患者基础风险、手术因素、麻醉科医师经验、肺保护性通气的使用、正压或单肺通气的潜在影响，无法一一考虑。此外，镇痛技术和维持麻醉的方式很多情况下都是“个人选择”。因此，精通胸科麻醉的“专家”可能更有信心实施胸部硬膜外阻滞技术，因此有可能带来更积极的结局。

   总之，虽然肺切除术后ICU非计划转入率较低，但后果严重（住院时间明显延长，死亡率增加，对医疗资源利用和费用有显著影响）。本项大型回顾性数据研究表明，TIVA和胸段硬膜外阻滞对肺切除术患者具有明显的保护作用。尽管本研究结果可能对胸科麻醉的当前趋势提出挑战，但结果具有明显的生物学合理性。换言之，胸科麻醉必须考虑这些“旧问题”，并通过大规模前瞻随机对照试验予以进一步探索或确证。

（编译：卜岚；评述 ：薄禄龙）

原始文献：Shelley BG, McCall PJ, Glass A, et al. Association between anaesthetic technique and unplanned admission to intensive care after thoracic lung resection surgery: the second Association of Cardiothoracic Anaesthesia and Critical Care (ACTACC) National Audit. Anaesthesia. 2019;74(9):1121-1129. doi: 10.1111/anae.14649.