左志义教授

美国弗吉尼亚大学

吸入麻醉药的发明标志着现代麻醉学的诞生，吸入麻醉药极大推动了现代医学的进步和人类社会文明程度的提高。吸入麻醉药除了麻醉作用，对人体是否有危害或其程度如何，一直是令人关心的问题，为此吸入麻醉药经历了不断的更新。

随着新型吸入麻醉药的开发和研制，以七氟醚和地氟醚为代表的第三代卤素类吸入麻醉药的理化性质和药理作用更接近理想，使吸入麻醉的临床作用受到越来越多的关注。

《麻醉·眼界》杂志有幸采访到美国弗吉尼亚大学左志义教授，请他分享吸入麻醉技术在美国的发展与应用。

关键词1 应用现状

中国麻醉医师约9万人，每万人拥有麻醉医师0.5名。美国麻醉医师人数有多少？每万人拥有几名麻醉医师？在美国，全身麻醉占所有手术比例为多少？在全麻手术中，美国麻醉医师如何根据手术方式及患者因素选择全身麻醉药？临床中使用吸入麻醉药的占比可以达到多少？

左志义教授：“在美国，以吸入麻醉为主的模式是目前主流的全麻管理方式，接近90%的手术患者都采用全身麻醉，在全身麻醉中，吸入麻醉占比接近80%。”

美国麻醉医师人数约7.2万人，美国总人口3亿1千万，即每万人拥有麻醉医师数量为2.2人。除此之外，美国还有57,000名麻醉护士，约5,000名麻醉助理。

全身麻醉占所有手术的比例是多少？关于这个问题，目前并没有十分具体的数据统计，而且除了经典的全身麻醉，监测下麻醉（MAC）也属于全身麻醉范畴，可以说，接近90%的手术患者都采用全身麻醉，在全身麻醉中，吸入麻醉占比接近80%。

关键词2 临床实践

对于哪些患者人群及术种，美国麻醉医师会优先考虑使用吸入麻醉？

左志义教授：“吸入麻醉药同时具备镇静、镇痛、肌松等作用，因此，在刺激小、持续时间短的手术或诊疗操作中，美国麻醉医师会仅选用吸入麻醉药维持麻醉。同时，针对肥胖患者、老年患者、肝肾功能障碍患者，也可以优先选择吸入麻醉。”

吸入麻醉药可以满足全身麻醉所需的所有要求，包括意识丧失、镇痛、肌肉松弛等。七氟醚和地氟醚都是新型吸入麻醉药，具有起效快、苏醒快、保护器官、对循环功能影响小等优势。在基于呼气末浓度监测的吸入麻醉维持过程中，麻醉医师可以精准调控药物用量，这就是为什么吸入麻醉在美国麻醉医师中备受好评的原因。

同时，全凭静脉麻醉存在一些问题：实施全凭静脉麻醉需要计算药物剂量和浓度，在计算过程中容易造成误差，同时缺少直观判断麻醉深度和直接监测血药浓度的有效方式；近年来，靶控输注（TCI）概念的引入使血药浓度计算成为可能，但是麻醉维持过程中容易出现“超射”现象，导致血压骤然降低，进一步导致器官低灌注等一不良后果；由于无菌巾遮盖、手术体位等原因，麻醉医师无法直接观察静脉通路，静脉通路脱落可能造成术中知晓等严重问题。因此，美国麻醉医师习惯采用以吸入麻醉为主的全麻，而不常用吸入麻醉药与静脉麻醉药复合使用的方式。

在以下几类患者人群中，吸入麻醉具有显著的优势：

第一，体质指数（BMI）超过50的病态肥胖患者。静脉麻醉药在肥胖患者中消除代谢缓慢，可能在体内发生药物蓄积，影响患者的苏醒质量和时间。地氟醚血气分配系数为0.42，在现有吸入麻醉药中最小，且地氟醚脂肪/血分配系数为27，组织溶解性低。基于地氟醚麻醉可控性好、排除迅速的特性，应用于肥胖患者具有明显的优势。

第二，老年患者。老年手术患者具有脆弱脏器功能的特性，已有大量研究结果表明，吸入麻醉药具有器官保护作用，应用于老年手术患者，具有一定优势。

第三，肝肾功能障碍患者。七氟醚、地氟醚与呼吸回路中吸收二氧化碳的钠石灰接触产生的复合物，不具有肾毒性；另外，七氟醚与地氟醚体内代谢少。综上，可以安全应用于肝肾功能障碍的患者。

第四，刺激小、持续时间短的手术或诊疗操作。由于吸入麻醉药同时具备镇静、镇痛、肌松等作用，因此，在刺激小、持续时间短的手术或诊疗操作中，美国麻醉医师会仅选用吸入麻醉药维持麻醉。

吸入麻醉药应用于在已经发生认知功能障碍或术后认知功能障碍（POCD）高危患者，是否具有优势，是否可以减慢认知功能障碍的发生和发展进程？这方面开展的研究很多，既有基础研究，也有临床研究，而且研究结果具有不一致性。早期的基础研究结果提示，吸入麻醉药对发育脑存在影响；但是到目前为止，还没有明确的证据表明这种影响在人身上发生。目前，大部分的临床研究并没有表明麻醉药物的选择可能对POCD的发生和发展具有非常大的影响；笔者所在团队正在一项迄今为止入选病例数最多的临床研究，研究尚未刊发，初步结果表明，吸入麻醉药和静脉麻醉药在减缓POCD发生发展进程方面，没有明显差异。换而言之，目前没有强烈的研究证据支持在POCD高危患者中使用静脉麻醉药或吸入麻醉药，外科手术刺激才是在POCD发生发展中最重要的因素。

术中使用七氟醚或地氟醚麻醉时有什么注意事项？术中应当进行哪些特殊监测？

左志义教授：“在美国，如果麻醉医师采取以吸入麻醉为主的全麻方式，一定要常规监测吸入气体呼气末浓度，这是需要强制执行的监测项目。”

使用七氟醚或地氟醚麻醉时有两点注意事项：第一，地氟醚具有一定的呼吸道刺激作用，而且当地氟醚吸入浓度超过1.5MAC时，更容易发生呼吸道刺激；第二，如果麻醉医师采取以吸入麻醉为主的全麻方式，一定要常规监测吸入气体呼气末浓度。

当下麻醉机等设备大多伴有残气清除系统，美国麻醉医师是否还会对麻醉废气暴露、污染等问题有所顾虑？手术室内一般会如何处理麻醉废气？

左志义教授：“新型麻醉机都安装有排污系统，只要可以达到每分钟10升的排污能力，吸入麻醉药可以通过排污系统排出手术室，麻醉废气暴露。污染问题也就不存在了。”

美国麻醉医师包括年轻女性麻醉医师，并没有废气暴露、污染的顾虑。上世纪80年代，麻醉废气暴露、污染曾经是欧美国家麻醉医师和护士十分重视的问题，英国研究者甚至进行了一项纳入15万例人次的大样本调查，长期观察手术室工作人员在自身寿命、子女健康等方面与普通人群是否存在差异，结果当然是不存在差异。

麻醉废气暴露、污染，最可能发生在麻醉诱导或麻醉复苏阶段，因为这两个阶段都涉及到高流量新鲜气体的使用，一旦麻醉医师不注意，高流量气体可能溢出到手术室中。但是，新型麻醉机都安装有排污系统，只要可以达到每分钟10升的排污能力，吸入麻醉药可以通过排污系统排出手术室，麻醉废气暴露，污染问题也就不存在了。

关键词3  研究方向

基础研究与临床试验已表明，吸入麻醉药物能够抑制NK细胞活性，以及增强某些肿瘤生长因子的活性，那么吸入麻醉对肿瘤手术患者的长期转归方面，目前为止得出的结论是什么？

左志义教授：“肿瘤患者术后复发率与手术大小、创伤程度等密切相关，吸入麻醉药似乎起到了一些作用，但是与患者预后没有直接关系。”

麻醉医师确实需要关注到手术患者的长期预后和转归。在美国，每年至少有800万患者因为肿瘤接受手术治疗，吸入麻醉药是促进还是抑制肿瘤生长，成为了一个非常重要的研究课题。部分基础研究提示，吸入麻醉药可能存在免疫抑制作用。已经进行的几个大型回顾性临床研究提示：肿瘤患者术后复发率与手术大小、创伤程度等密切相关，患者预后与麻醉药的关系仍未非常明了。

已经多个团队正在进行瞻性随机对照临床研究，我们都知道，前瞻性随机对照临床研究是循证医学证据等级最高的研究，期待研究结果可以指导肿瘤患者的麻醉管理。

在您看来，吸入麻醉最新的研究方向是什么？

左志义教授：“作用机制、麻醉深度监测、更为理想的吸入麻醉药等，都是未来的研究方向。”

吸入麻醉未来的研究方向主要集中在以下几个方面：

第一，在神经环路机制层面探讨吸入麻醉药的作用机制，了解作用机制，可以更好地帮助麻醉医师理解全身麻醉状态；

第二，发现更多全身麻醉作用的靶点；

第三，虽然七氟醚和地氟醚已经是十分理想的吸入麻醉药，但是吸入麻醉药物仍然有改进空间，例如减少PONV发生率、血气分配系数更低、兼具更强肌肉松弛作用等；

第四，探讨吸入麻醉药对手术患者远期并发症和长期生存时间的影响；

第五，吸入麻醉药麻醉深度监测手段的研发。