一、核心问题与救治原则

建立快速有效的救治体系，充分完善施救人员的自身防护，优先处理危及生命的伤情是其核心问题。救治则强调现场救治、早期救治和专科治疗，其原则是快速有效地保护救援者和被救援者，同时遵循分级治疗原则。应使伤员尽早脱离有害环境、防止污染扩散、彻底洗消、特效抗毒、对症治疗。

二、麻醉与救治

参与救治的医疗机构、手术室应设置核化生污染伤员专用通道，具备处理各类污染及防止污染扩散的条件。

（一）现场评估与紧急救治

1.防护 救援人员应做好个人防护，包括穿戴防护服、防毒面罩，服用针对性防护药物；熟悉除沾染技术，确认污染源或传染源。

2.评估 对周围环境和伤员同时进行快速评估；遵循ABCDE原则，即气道、呼吸、循环、意识与肢体活动、全身显露等步骤进行检伤分类并确定救治顺序。

3.急救 缩短现场滞留时间和转运时间。将伤员转移至安全地带，去除外衣、鞋袜等沾染物或进行洗消。迅速判断是否存在气道梗阻因素，并清理气道。及时给予抗放药、解毒剂等针对性药剂。昏迷伤员应置于侧卧位，对改变体位不能纠正的上呼吸道梗阻者，首选置入鼻咽通气道(伴有颅底骨折的伤员不宜选用)、口咽通气道或喉罩；依然不能解除者，立即行环甲膜穿刺/置管；必要时给予气管插管、切开通气。应用自膨式复苏呼吸囊-活瓣-面罩或呼吸机行人工机械通气。关注循环及镇痛。

（二）麻醉前评估伤员送达医疗机构后，麻醉医师应通过卫生员或其战友、伤票或野战病历等了解伤病史，按照AMPLE步骤进行快速病史采集：①过敏/气道状况(allergies/airway problems)；②用药情况(medications)；③既往病史(past medical history)；④最近进餐情况(last meal)；⑤环境/事件(environment/ event)。应对伤员伤情进行再评估：①生命体征；②气道；③头面部、颈椎、心脏和肺部；④出血部位和出血量；⑤胸部、腹部和其他损伤。关注凝血功能、内环境、体温等。

（三）麻醉选择针对损伤特点并结合下列因素选择麻醉方式：①救治环境和基础设施；②大规模伤亡时可能出现的工作负荷；③伤情或致伤机制的影响。多数伤员术前呼吸循环不稳定、伤情复杂，因此，局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉实施受限，推荐采用全身麻醉。

（四）麻醉前用药针对致伤机制确定术前用药种类，并减量应用，避免呼吸循环抑制。对失能性毒剂伤员，禁用阿托品；对神经毒剂伤员，应了解此前阿托品用药情况，必要时重复给药。

（五）麻醉药物选择脱离致伤环境后，核化生致伤因素对伤员病情仍存在一定程度的持续作用，化生战剂或解毒剂与部分麻醉药物之间存在相互影响，应根据病情变化调整麻醉药物的种类及剂量。

1.吸入麻醉药 推荐七氟烷低浓度吸入；慎用氧化亚氮。

2.静脉麻醉药 慎用丙泊酚；氯胺酮仍推荐在伤员早期镇痛和麻醉中适量使用，S-氯胺酮更为安全有效。核损伤致肾上腺皮质功能受损者，不宜选用依托咪酯。

3.肌肉松弛药 饱胃、挤压伤及大面积烧伤伤员，禁用琥珀胆碱；若需快速序贯诱导，可用罗库溴铵(0.9～1.2 mg/kg)。术中首选不经肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵。化生战剂可影响骨骼肌功能和肌松药的强度及残余效应，应在肌松监测指导下调整药物用量。

4.阿片类药物 对芬太尼衍生物气溶胶中毒伤员，阿片类药物应酌情减量，并密切观察其相互间的协同作用。

（六）麻醉监测重点监测气道压、肺顺应性、氧合指数、呼气末二氧化碳分压、动脉血气等；对核化生导致的心脏损伤伤员，推荐采用经食管或经胸超声心动监测等各类心功能监测技术和心肌酶谱检测；对产生中枢神经毒性或损伤的伤员，推荐采用麻醉深度、经颅多普勒脑血流、脑氧饱和度等可判断和鉴别脑损伤程度的监测手段；对沙林等造成神经肌肉接头损害的化学战剂致伤者，强调神经肌肉功能监测，以判定损伤程度及救治效果，并指导使用肌松药；对霍乱、炭疽等生物战剂致伤者，重点监测循环、水电解质及酸碱平衡、渗透压、凝血与纤溶功能等。

（七）麻醉诱导与人工气道建立慎用声门上气道工具。轻度损伤者，尽量采用可视化技术行气管插管，避免再次损伤；损伤程度较重或严重颌面部及咽喉部损伤者，应先行环甲膜穿刺置管或气管切开。严重核冲击易致脊柱损伤，对颈椎不稳定者，应采取颈椎轴向稳定法气管插管。伴有血气胸者，诱导前先行胸腔闭式引流。

早期救治时所有伤员均按饱胃处理，采取快速序贯诱导方法行气管插管，禁用使胃内压增高的药物如琥珀胆碱等。推荐在从伤员失去保护性气道反射至确认气管导管位置、套囊充气后的整个紧急气道管）管理过程中持续应用Sellick手法。

（八）麻醉管理

1.呼吸管理

（1）麻醉前 随时做好人工气道通气准备。吸氧可加快挥发性化学毒剂经呼吸道排出。对食入或吸入性中毒伤员，不宜实施口对口人工呼吸。紧急诱导和气道建立前应给予更长时间的预氧合。

（2）麻醉期间 推荐采用低潮气量和最佳呼气末正压通气。对伤员生命体征、麻醉药物浓度及麻醉深度进行监测，客观判断麻醉药效，调整用量。对呼吸衰竭、常规手段治疗无效的重危伤员，行体外膜肺氧合技术支持。

（3）麻醉后 合理掌握拔管时机，必要时延长机械通气时间。合并肺水肿、急性呼吸窘迫综合征者需长期呼吸支持，应转入ICU。

2.循环管理

（1）对有心肌损伤的伤员，应根据心脏超声及心肌酶谱等监测和检测指标变化情况，有针对性地采取心肌保护措施，动态调整心脏功能，合理使用血管活性药物。推荐使用个体化目标导向液体治疗。

（2）核武器的热辐射会引起大面积烧伤，常伴有心肺功能损伤。液体治疗策略强调应用等渗晶体液，醋酸或乳酸钠林格液优于白蛋白、羟乙基淀粉、高渗盐水和血液制品，尤须注重客观指标监测下的个体化液体治疗。

（3）对霍乱等生物战剂所致极严重脱水、电解质紊乱乃至循环衰竭的伤员，核心技术为液体治疗。输液原则为早期、迅速、适量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。晶体液宜选用与人细胞外液更相近的醋酸或碳酸林格液。早期经口补液治疗也是有效方法之一，尤其适用于救治成批伤员。炭疽毒素伤员，液体复苏首选晶体液，推荐限氯晶体液。对充分液体复苏后依然低血压者，推荐使用去甲肾上腺素。

3.毒剂拮抗

化学战剂损伤必要时应再次给予特效解毒药。生物战剂损伤须针对性给予抗生素或抗病毒药物。

4.血液管理

在早期急救或后期专科治疗时，需密切观察伤员出血征象，手术和麻醉前应准确评估和对因处理，根据指征及时输注浓缩红细胞或新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等血液成分，维持血液正常功能。

5.麻醉后管理

初期手术后转入PICU或ICU内进行监测和继续治疗，转运中应全程吸氧并监测生命体征，保证气管导管等各类管道安全。后续治疗监测和管理目标与术中相同，及时评估和预测再回手术室紧急救治的可能性。生物战剂多引起严重炎症反应和器官功能障碍，麻醉后恢复和伤后重症监测与治疗十分重要。

三、特殊问题及处理

核化生战创伤的特殊性及其早期防治应引起麻醉医师的特别关注，解除呼吸道梗阻、支持呼吸循环功能是核化生战创伤早期救治的基本措施。在确定伤员损伤类型后，对其围术期存在的持续损伤给予针对性治疗至关重要。

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