为合理指导、规范糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的应用，中华医学会麻醉学分会组织专家对《糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识》进行了更新。

一、糖皮质激素的药理作用及慢性疼痛治疗机制

（一）糖皮质激素药理机制

糖皮质激素经由特异性基因调控和非基因调控两条途径产生广泛的生理和药理效应，包括调节物质代谢、应激反应、器官功能及抗炎、抗毒、抗过敏、免疫抑制、允许作用等。

1. 特异性基因调控途径：也称糖皮质激素的经典作用途径，通过胞内受体介导实现。特点是特异性，起效慢，持续时间长。

2. 非基因调控途径：不涉及胞内受体，也无关任何基因转录和蛋白质合成，糖皮质激素使用后数秒至数分钟即出现效应，包括特异性非基因组效应和非特异性非基因组效应。

（二）糖皮质激素治疗疼痛的药理机制：

1. 抗炎作用：糖皮质激素的抗炎作用既有快速的非基因组效应，又有延迟的特异性基因组效应。在炎症早期减少渗出、水肿、毛细血管扩张，解除对疼痛敏感结构的受压状态，改善微循环，降低伤害性感受器的敏感性，缓解红、肿、热、痛和痛觉敏化。在炎症后期，基因组效应可抑制毛细血管和纤维母细胞增值，减少粘连和疤痕形成，预防和治疗慢性疼痛的发生。

2. 免疫抑制作用：糖皮质激素抑制T淋巴细胞的增值和Tc细胞的活化、抑制吞噬细胞对抗原的吞噬、处理，影响细胞免疫；促进淋巴细胞的解体和破坏，抑制抗体生成，影响体液免疫。

3. 神经调节作用：糖皮质激素可通过基因和非基因途径稳定神经元细胞膜，抑制神经元和神经纤维异位放电，阻断神经肽的合成，抑制磷脂酶A2活性，直接或间接调节伤害性神经兴奋性和神经性水肿[4, 6]。

二、糖皮质激素治疗慢性疼痛的适应症与禁忌症

（一）适应证

1. 肌肉软组织无菌性炎症性疼痛

2. 无菌性炎性骨关节痛

3. 脊柱相关性疼痛

4. 神经病理性疼痛

5. 风湿胶原病性疼痛

6. 癌性相关痛

7. 其他疼痛性疾病

（二）禁忌证

1. 对糖皮质激素过敏

2. 严重的精神病和癫痫

3. 活动性消化性溃疡

4. 未控制的全身或注射部位感染

5. 皮质醇增多症

6. 严重高血压、糖尿病

三、糖皮质激素治疗慢性疼痛的常用制剂

常用于慢性疼痛治疗的外源性糖皮质激素药物包括泼尼松（ prednisone）、泼尼松龙（ prednisolone ）、甲泼尼龙（ methylprednisolone） 、曲安奈德（triamcinolone）、倍他米松（betamethasone）、地塞米松 （dexamethasone）。根据作用时间不同，糖皮质激素可分为短效、中效、长效。口服、静脉、肌内注射均具有全身治疗作用，针剂也常用于局部治疗。治疗慢性疼痛所用糖皮质激素多为中、长效制剂。

1) 口服制剂：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙最为常用，属中效糖皮质激素。其生物半衰期较短，可长期使用。

2) 溶液型针剂：水溶性无色澄清液体，如地塞米松磷酸钠、倍他米松磷酸钠，易吸收，起效快，对组织刺激小，可静脉注射及关节腔等局部用药，但维持有效浓度时间短。

3) 悬液型针剂：呈乳白色微细颗粒混悬状，如曲安奈德、复方倍他米松、醋酸泼尼松龙、醋酸可的松，注射后缓慢吸收，作用时间延长，但局部刺激性通常较水溶剂大。可肌肉或关节腔等注射，但严禁静脉注射（导致毛细血管栓塞）。

4) 冻干粉针剂：白色疏松块状物，溶解后用法及疗效特点同溶液型针剂。常用的有氢化可的松琥珀酸钠、甲基泼尼松龙琥珀酸钠。 

5) 乳糜型针剂：常用地塞米松棕榈酸酯注射液，白色乳浊液，可静脉和关节腔等局部注射，成人2周注射一次，副作用少而轻。

四、糖皮质激素治疗慢性疼痛的给药原则、途径和方式

（一）给药原则

1) 最低有效剂量、个体化给药，控制给药剂量和总量；

2) 局部给药时注意间隔时间；

3) 选择正确的注射部位与方式，局部注射时提倡在影像辅助下的精准给药；

4) 预防、监测、治疗全身和/或局部药物不良反应。

（二）给药途径和方式

1. 全身用药

糖皮质激素具有高效抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，全身作用常被用于风湿胶原病相关性疼痛和癌性疼痛的镇痛辅助治疗。临床实践原则是在尽可能短的时间内使用最小的有效剂量。给药途径包括口服和胃肠外给药，给药模式有短期大剂量冲击和/或阶段性小剂量维持。

1) 口服给药

泼尼松和甲泼尼松龙最为常用，为糖皮质激素镇痛全身治疗的主要用药途径。模拟生理性激素分泌周期，每日早晨8:00前顿服或隔日顿服，可降低对HPA的抑制、撤药反应和对生长的抑制。

2) 胃肠外给药

包括静脉和肌肉内注射。针对放射性损伤性疼痛、脊髓压迫性疼痛等的短期糖皮质激素冲击治疗可采用静脉途径给药，特别在病程初期阶段。维持治疗阶段不建议使用胃肠外途径。少数对口服不能耐受的患者可选择长效脂溶性糖皮质激素肌内注射，一年内使用不超过3～4次。

2. 局部用药

为增加局部组织糖皮质激素的浓度，提高疗效，同时减少全身吸收，降低对HLA轴的抑制等全身毒副作用，慢性疼痛治疗中常使用局部给药方式，选择中效和长效制剂。根据不同慢性疼痛特点，糖皮质激素局部给药途径和方式有不同侧重和要求。

1) 腱鞘、韧带、肌腱、肌筋膜周围注射：适用于肌筋膜炎、腱鞘炎、肌腱末端病、韧带的劳损和无菌性炎症疼痛等。建议在超声等实时引导下注射。

2) 关节腔和滑膜囊注射：适用于退行性骨性关节炎、部分创伤性骨关节炎、类风湿性关节炎的选择性治疗。

3) 外周神经（节、根、丛、干）周围注射：适用于神经卡压、损伤、水肿等引起的疼痛，如坐骨神经痛、颈腰神经根性痛、臀上皮神经炎、带状疱疹相关性神经痛等。建议在超声、神经刺激器或X线等辅助下操作。

4) 硬膜外腔注射：适用于椎间盘突出、椎管狭窄引起的压迫性疼痛、非压迫性炎性脊神经根炎、带状疱疹后神经痛等，穿刺路径包括经棘突间隙、经椎板间隙、经椎间孔入路和骶管注射。

5) 鞘内注射：用于慢性疼痛治疗仍存在争议。除水溶性地塞米松外，其他糖皮质激素和剂型禁用于鞘内注射。

五、糖皮质激素治疗慢性疼痛的不良反应与防治

不良反应可由药物本身引起，也可由介入技术导致药物误入非治疗靶点引发。在慢性疼痛治疗中，无论全身用药还是局部注射，均要考虑糖皮质激素的单次剂量、累积剂量、疗程和撤药反应，避免和降低不良反应发生。

（一）药物相关不良反应与防治

糖皮质激素影响整个内分泌系统，包括糖代谢、骨代谢、脂代谢、免疫、胃肠、情绪、性激素和心血管等。单次或短时间使用少数患者可出现一过性面部潮红、兴奋、睡眠障碍、血压或高糖升高等。长时间或反复较大总量使用可能增加如下不良反应发生：

1) HPA轴抑制反应：长期或反复使用糖皮质激素可抑制HPA轴，突然停药或减量过快可能引发肾上腺皮质危象。应尽量短期使用糖皮质激素，并控制总剂量；需长期使用糖皮质激素时选择小剂量、早晨顿服或隔日顿服可降低对HPA轴的抑制。

2) 骨质疏松：是长期糖皮质激素治疗的潜在并发症。因此，使用糖皮质激素时应尽早补充钙剂和维生素D，针对已存在骨密度降低者，可联合口服或胃肠外给予双磷酸盐。

3) 代谢性副作用：糖尿病或糖耐量异常的患者常出现血糖升高，单次注射后一般在2~3天内最明显。

4) 感染易感性：糖皮质激素增加局部或全身的感染易感性，因此糖皮质激素治疗的患者应认真评估感染风险。

5) 肌腱/韧带粘连、脆化、断裂：应避免肌腱和韧带内注射，同时控制局部注射糖皮质激素的剂量、次数和注射时压力。

6) 其他：活动性消化性溃疡、皮肤色素沉着、体重增加、低血钾等。

（二）技术和剂型相关不良反应与防治

糖皮质激素局部使用中由穿刺技术本身引起，或穿刺导致药物误入血管、蛛网膜下腔引发。糖皮质激素混悬液的颗粒常大于红细胞，误入血管或由破损血管吸收可能引发小血管的堵塞或血栓，强烈推荐注药前反复回抽以及在影像引导下操作给药。

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