本共识由中华医学会麻醉学分会疼痛管理学组和中华医学会麻醉学分会ERAS学组共同完成。为各级医院各学科围术期疼痛管理医务工作者完善围术期疼痛管理提供帮助。

共识要求的层级表述：①高度推荐：获益远大于风险，推荐使用、有指征、建议使用。②推荐：获益大于风险，合理、可能有用、可能需要。③建议：获益与风险不完全明确，或许合理的、有限性不明确。

前言

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。ERAS理念下的疼痛管理核心是多模式个体化充分镇痛，减少副作用。

一、镇痛药物选择

（一）非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）是治疗轻到中度疼痛的有效药物。与阿片类药物合用可增强镇痛效果，减少阿片类使用剂量，降低相关不良反应（高度推荐）。

非选择性NSAIDs包括酮咯酸、布洛芬和双氯芬酸等，可预防性镇痛。在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时，也抑制对生理功能有重要保护作用的前列腺素，长期使用可导致血小板、消化道、肾脏和心血管副作用（高度推荐）。选择性环氧化酶2（Cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂包括塞来昔布、帕瑞昔布等。等剂量下，其COX-2选择性比COX-1至少高200到300倍，降低了胃十二指肠毒性。COX-2选择性抑制剂对血小板功能的影响微乎其微，使用非选择性NSAIDs的出血风险大约是其三倍。选择性的COX-2抑制剂有潜在的肾毒性。使用较高剂量，其选择性可能受到影响（推荐）。

（二）阿片类

阿片类镇痛药是治疗中、重度急慢性疼痛最常用药物。强阿片药物包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等；激动-拮抗药和部分激动药，包括布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡，主要用于术后中度疼痛的治疗（推荐）。阿片类药物可能会增加术后与阿片类药物相关的不良事件的风险，例如恶心，呕吐，谵妄，膀胱功能障碍和呼吸抑制，痛觉过敏或延迟性痛觉过敏等。

ERAS理念下疼痛管理采用低阿片或去阿片的镇痛药物使用为主。在最短的时间内使用最低剂量的阿片类药物，使用短效阿片类药物维持（高度推荐）。ERAS模式下的术后镇痛不建议使用阿片类药物，但是在术后患者其他非阿片类药物效果不佳或疼痛剧烈的情况下，可考虑使用阿片类药物（推荐）。ERAS术后镇痛方案中，阿片类药物作为急发疼痛单次剂量的应对药物。低剂量阿片类药物与非阿片类药物联合使用可作为备选的镇痛方式，用于手术切口大等特殊患者的术后镇痛。鞘内或硬膜外注射阿片类药物，减少了术后全身使用阿片类药物的需要量和副作用，可缓解术后24h疼痛。阿片类药物潜在副作用通常是可以预防或治疗的。术后不良事件的发生与阿片类药物呈剂量相关性，限制阿片类药物的剂量，应用替代方法包括局部麻醉、区域麻醉技术、非阿片类镇痛药及其他辅助药物，改变用药途径等方法，可以减少恶心，便秘和肠梗阻等不良反应（高度推荐）。

（三）其它药物

1、曲马多

为中枢性镇痛药，有两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多。前者及其代谢产物(+)-0-去甲曲马多（M1）是μ阿片受体激动剂，两者又分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用。主要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，便秘和躯体依赖的发生率低于阿片类药物。此外，镇痛剂量的曲马多有防治手术后寒战的作用（高度推荐）。

2、氯胺酮

氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受体拮抗剂，主要用于各种表浅短小手术的全身复合麻醉或小儿基础麻醉镇痛。全身麻醉复合用药能减少围术期阿片类药物的使用及术后恶心呕吐发生率，是多模式镇痛的重要组成部分。氯胺酮的不良反应与用药剂量相关，部分病人出现精神异常现象，在儿童中发生较少。艾司氯胺酮是从消旋氯胺酮中分离出的右旋异构体，麻醉镇痛效果是氯胺酮的2倍，具有氯胺酮所有的优点，不良反应更少（高度推荐）。

3、钙离子通道拮抗剂

加巴喷丁和普瑞巴林是作用于大脑和脊髓电压门控钙离子通道α2亚基的镇痛药物。围术期使用加巴喷丁类药物能起到镇痛作用，并减少围术期恶心、呕吐和焦虑，有助于提高患者满意度。不良反应包括头晕、嗜睡及协同阿片类药物的呼吸抑制作用，因此在老年人群、肾功能不全患者及有过度镇静风险的人群、大剂量用药均需谨慎（推荐）。

4、右美托咪定

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂。具有抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、镇痛、抑制唾液腺分泌、抗寒战和利尿作用。可以用静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA） 物组分之一，协同其他镇静镇痛药物使用（高度推荐）。具体使用方法参见《右美托咪啶临床应用专家共识（2018）》。

5、糖皮质激素

肾上腺糖皮质激素适应症包括：原先使用糖皮质激素治疗患者的围术期替代治疗、术后恶心呕吐的防治、抑制气道高反应、辅助镇痛治疗、过敏反应的治疗、脓毒血症和脓毒性休克的治疗、防治脑水肿、器官移植手术、骨科手术和急性脊髓损伤等（推荐）。具体使用方法参见《肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识（2017）》。

6、利多卡因

静脉使用利多卡因可以减轻手术麻醉应激反应以及术后疼痛，节约阿片类药物用量，促进胃肠道功能的恢复，降低术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)和手术后认知功能障碍（post operative cognitive dysfunction，POCD）发生率，缩短住院时间（建议）。目前没有围术期静脉应用利多卡因的最佳用药方案与最佳适应症。

二、镇痛方式

（一）患者自控镇痛

患者自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）使用镇痛装置，根据患者的年龄、体重、手术种类等情况设定参数，在维持稳定的血药浓度的同时，满足个体化需求。适用于手术后中到重度疼痛（高度推荐）。

1、PCA常用参数

负荷剂量（loading dose）是指PCA开始时首次用药剂量。

持续剂量（continuous dose）又称背景剂量(background dose)。目的是维持稳定的血药浓度，保证术后稳定持续的镇痛效果。

单次给药剂量（bolus dose）又称追加量或指令量。是指PCA后，患者疼痛未能缓解或疼痛复发时，使用速效药物迅速制止暴发痛。

    锁定时间（lockout time）是指两次有效给药的时间间隔。

最大剂量（maximal dose）是PCA的保护措施，目的在于防止药物过量。

2、PCA的类型

    PCA根据给药途径不同可分为静脉PICA、硬膜外PCA（patient-controlled epidural analgesia，PCEA） 、外周神经阻滞PCA（patient controlled nerve analgesia，PCNA）和皮下PCA（patient controlled subcutaneous analgesia，PCSA） 。

（二）椎管内镇痛

    硬膜外阻滞作为多模式镇痛的手段之一。胸段硬膜外阻滞曾被认为是胸腹部手术ERAS方案的最佳镇痛方法。对于胸、腹部和血管外科手术，推荐使用预先胸段硬膜外阻滞来控制术后疼痛。术后椎管内镇痛主要是硬膜外使用低浓度局麻药和高脂溶性阿片类药物（高度推荐）。

（三）超声引导神经阻滞镇痛

超声引导下外周神经阻滞成为多模式镇痛的重要环节（高度推荐）。

1、四肢神经阻滞（推荐）：

①上肢术后采用臂丛神经阻滞可达到良好的术后镇痛效果。

②针对全膝关节置换术和股骨下2/3以下部位的外周神经阻滞镇痛，主要采用股神经阻滞，但膝关节后部的阻滞常不完全，宜加用坐骨神经阻滞。

③坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞和腰丛神经阻滞均可用于术后镇痛，但上述神经均含运动纤维，应控制局麻药浓度并防止意外跌倒。

④收肌管阻滞可阻滞全部为感觉纤维的隐神经。

2、躯干外周神经阻滞（推荐）：

①腹横肌平面阻滞广泛应用于开腹和腹腔镜下的各种腹内手术，不良反应包括神经损伤、神经缺血、局麻药中毒和局部感染。

②胸椎旁神经阻滞主要用于乳腺、心脏和肺等手术。可单次注药，随剂量增大可阻滞多个节段，但若希望达到长时间阻滞，应考虑放置导管。其主要并发症是气胸，也可能发生单侧注药致双侧阻滞。

③腰方肌阻滞有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型之分。Ⅰ型阻滞将药物注于腰方肌外侧和腹横肌筋膜相连的平面；Ⅱ型阻滞将药物注于腰方肌与背阔肌之间；Ⅲ型阻滞将药物注于腰方肌前缘。腰方肌阻滞主要用于T6～L1平面手术。

④肋间神经阻滞主要用于胸壁外伤、多发性肋骨骨折和胸腔引流管的放置。前部的肋间神经由于神经已分支，主要用于正中胸骨劈开的心脏手术。低位的（T11、T12）肋间神经阻滞也可用于肾脏手术。

⑤前锯肌平面阻滞主要用于乳癌和胸腔镜手术。

超声引导下外周神经阻滞，术后镇痛常采用的局麻药为0.15%～0.25%罗哌卡因或0.125%～0.2%布比卡因，常用量不超过20ml～30ml。

3、其它方式（建议）

术后切口局部浸润可明显减少术后镇痛药物的使用。关节腔内注射局麻药或NSAIDs药物均有镇痛作用，但前者浓度过高，有软骨坏死的报道，后者是否影响骨愈合尚无定论。NSAIDs贴剂如氟比洛芬凝胶贴膏用于浅表切口周围有明显的术后镇痛效果，但指征、剂量和局部及全身影响仍待进一步明确。胸膜腔或腹膜腔应用局麻药喷洒镇痛的方法，因存在镇痛效果不确定和局麻药中毒的危险，不建议采用。

 

三、ERAS理念下疼痛管理临床路径

（一）术前镇痛

推荐多途径、多种方式进行患者教育。预防镇痛是有效的干预措施，可减轻外周和中枢神经敏化，提高疼痛阈值，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物的需求和药物相关不良反应。

术前已经存在的急性疼痛对人体有害，需适当控制。术前存在慢性疼痛患者应加强关心和心理疏导，必要时加用镇静抗焦虑药物。重视术前心理管理，通过术前宣教和催眠、音乐、针灸、推拿或抗焦虑药物进行干预可减少围手术期镇痛效果的负面影响因素（高度推荐）。在使用镇痛药物时，应重视原发疾病的治疗（高度推荐）。

（二）术中镇痛

1、腹部手术

腹部手术镇痛需控制来源于手术造成的皮肤、皮下组织及部分腹膜壁层的伤害性刺激引起的疼痛，以及手术引起的腹腔内组织脏器损伤所造成的疼痛。并减少其对神经和循环、呼吸功能的影响，促进肠道排气，早期进食进水，早期下地，达到患者术后快速康复。应用短效阿片类药物。采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，全身麻醉联合超声引导下神经阻能有效控制疼痛（推荐）。

2、胸部手术

胸科手术不仅通过不同的手术刺激(切皮、牵张肋骨、刺激胸膜、 牵拉膈肌等)，伤害性痛信号沿躯体神经致局部、中枢疼痛敏感化，而且手术触及肺门、心包、牵拉膈肌等激惹迷走神经、膈神经，以及术后引流等医源性刺激，均可活化躯体或内脏性疼痛;同时，不同的神经损伤、肌筋膜受累等易迁延为慢性疼痛综合征，使胸部术后疼痛时程长达2～6个月。镇痛方式选择全身麻醉联合椎管内麻醉、全身麻醉联合神经阻滞（推荐）。

3、四肢手术

使用神经干、神经丛阻滞减少全麻药物使用，加速术后恢复（高度推荐）。下肢手术麻醉选择椎管内麻醉或腰丛骶丛神经阻滞、腰大肌腰大肌间沟阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞等（推荐）。

4、头颈部手术

头颈部手术由于其部位的特殊，手术创伤会不同程度影响患者的视力、语言以及吞咽等功能，这些功能的影响也会加重患者的疼痛感觉。选择镇痛方式镇痛药物需要充分考虑。

5、会阴部位手术

会阴部神经末梢分布极为丰富，手术损伤、炎症反应等均可使周围及中枢神经敏感性提高；此外，会阴部手术术后愈合时间长，排尿排便换药的刺激也会导致剧烈疼痛。局部浸润麻醉、双侧阴部神经阻滞、肛周神经阻滞是有效的围术期镇痛方式（推荐）。

（三）术后镇痛

术后镇痛的原则是根据手术创伤程度，有无内脏痛、炎性痛的存在，并结合患者术后功能康复需求，优化围术期多模式镇痛方案，以获得最优的围术期镇痛转归。目标是：①在安全的前提下，持续、有效镇痛；②无或仅有易于忍受的轻度不良反应；③最佳的躯体和心理、生理功能，最佳的患者满意度；④利于患者术后康复（高度推荐）。

出院后镇痛（高度推荐）：出院后镇痛应达到四“ A ”标准：意识清醒（Alertness）、随意行走（Ambulation）、无痛（Analgesia）、营养良好（Alimentation）。出院后镇痛需加强随访。

 

四、ERAS理念下疼痛管理常见并发症

镇痛相关的并发症与所选择的镇痛药物或镇痛技术密切相关。

（一）镇静过度与呼吸抑制

临床表现为呼吸深度、呼吸频率减低甚至出现呼吸暂停。应定期监测患者的镇静程度、脉搏血氧饱和度和呼吸频率。纳络酮拮抗可在短时间内逆转。（高度推荐）

（二）恶心呕吐

区分记录患者恶心与呕吐次数与程度。5-羟色胺受体3（5-HT3）受体拮抗剂、地塞米松、东莨菪碱透皮剂以及神经激肽受体拮抗剂等药物预防效果良好。（推荐）

（三）皮肤瘙痒

多见于椎管内应用阿片类药物，特别是蛛网膜下腔给药的患者，且发生率呈剂量依赖性。联合应用局麻药进行椎管内镇痛可降低瘙痒发生率。小剂量阿片受体拮抗剂治疗或阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺可作为补救措施。（推荐）

（四）腹胀便秘

鼓励患者早期进行床上和下床活动，肛管排气减轻腹胀。针灸相关穴位也有利于胃肠道功能恢复。（推荐）

（五）尿潴留

低浓度局麻药的硬膜外镇痛方案可减少尿潴留发生。治疗上可首先尝试物理疗法或药物治疗（如新斯的明或酚苄明）来促进排尿。无效时宜留置尿管以解除尿潴留，待患者停用PCA后拔除尿管。（推荐）

（六）低血压

防治措施包括吸氧、抬高双下肢、输液扩容等。（高度推荐）

（七）心动过缓

一般无需特殊处理，出现严重的心动过缓时可静注阿托品0.5～1mg，如无反应可静注小剂量肾上腺素5～10ug，同时加强生命体征监测。（高度推荐）

（八）运动受限和感觉障碍

处理包括：①肢体肌力恢复前制动；②检查所用阻滞及镇痛局部麻醉药物种类和浓度；③排除穿刺神经损伤和硬膜外血肿可能；④硬膜外镇痛尝试拔出导管1～2cm，数小时后一般可缓解；⑤必要时行肌电图、MRI等检查；⑥对于下肢麻木、乏力较久的患者，要警惕压迫导致褥疮、血栓形成等潜在问题。（推荐）

 

五、ERAS理念下疼痛组织管理

（一）疼痛评估

所有接受镇痛患者均需定时进行评估。评估包括静态和动态疼痛评估、镇静评估、运动阻滞评估。每次药物和治疗方法干预后需评估效果。治疗效果，包括不良反应均应清楚记录在案。制定应急预案（高度推荐）。

（二）疼痛管理小组

提倡建立由麻醉医生、外科医生、护理与临床药师等组成的术后急性疼痛管理团队。建立统一的急性疼痛服务(Acute Pain Service，APS)组织。

APS团队的任务包括：①24 h随时待命的急性疼痛服务人员；②对疼痛进行评估的机制，包括静态及动态疼痛评分，同时要有相应的记录；③对护士及外科医生进行教育，制定术后活动和康复目标；④对病房护士进行教育，使镇痛安全有效；⑤让患者了解疼痛治疗的意义、目标、益处以及可能出现的不良反应；⑥提高患者的安全性。

（三）管理模式

APS统筹下的闭环管理（图1）（推荐）。术后疼痛管理成功的关键是所有人员之间完善的沟通和反馈，定期讨论、分享方案，知识更新，改进镇痛计划。ERAS理念下疼痛管理融入临床路径每一步，从术前、术中、术后的每个环节采取降低创伤、应激的措施。

 

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