区域阻滞是一项古老的麻醉技术，可以为相应部位的外科手术提供安全有效的麻醉和镇痛。随着长效局麻药的出现和神经刺激仪及超声等新技术的使用，新的阻滞方法不断涌现，区域阻滞的安全性和有效性也大大提高。由于镇痛效果好、对全身器官功能影响小、有利于减少阿片类药物相关不良反应，这一技术在日间手术、多模式镇痛、平衡麻醉及加快外科手术康复中的重要作用备受关注。

一、超声引导区域阻滞的优势

（一）提高成功率

1. 精确定位，明显降低特殊人群（如肥胖、高龄、孕产妇及解剖变异患者）神经阻滞和椎管内穿刺的难度，减少穿刺次数；

2. 缩短起效时间，提高阻滞成功率。

（二）减少并发症

1. 减少穿刺相关并发症，如出血、血肿、气胸、腹腔脏器损伤、直接神经穿刺损伤等；

2. 降低药量，减少临近神经结构如膈神经、喉返神经、星状神经节等不必要的阻断；

3. 局麻药中毒的风险降低65%；

4. 使用超声不能完全避免神经损伤和神经内注射，但可明显减少无意识的神经内注射的发生。

二、超声引导区域阻滞/镇痛的适应症、禁忌症和并发症

超声引导区域阻滞/镇痛的适应症、禁忌症和并发症同传统定位。主要用于相应神经支配区域的手术麻醉及镇痛，可单独使用，也可与其他麻醉方法联合应用。应根据病人病情及手术或疼痛部位选择适宜的入路及用药。

禁忌症包括：患者拒绝、穿刺部位感染或肿瘤、凝血功能障碍、神经系统疾病、操作者经验不足等。其中，凝血功能障碍和神经系统疾病为相对禁忌症，应根据病人病情全面分析和评估实施超声引导区域阻滞/镇痛的风险和收益；阻滞/镇痛操作前，应充分告知患者及家属相关风险，取得知情同意后谨慎实施。

超声引导区域阻滞/镇痛的并发证主要有：感染、出血和血管损伤、局麻药全身毒性反应、神经损伤、损伤周围重要器官、阻滞临近重要神经、药物误入硬膜外或蛛网膜下腔及导管相关并发症等。

三、超声引导区域阻滞的实施

（一）实施前准备

超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辩识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选购择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿剌针能顺利到达目标结构。

1. 人员准备

操作者应熟练掌握区域阻滞/镇痛的相关临床知识，正确掌握其适应证和禁忌证；应熟练掌握超声基础知识；熟练掌握超声仪的基本使用方法；并具备实施超声引导区域阻滞/镇痛的基本操作技能，包括能够正确选择探头，熟练掌握扫描技术、进针技术（详见附录2）、水定位和水分离技术及导管技术；应熟知超声引导区域阻滞/镇痛的相关并发症，并具备处理这些并发症的基本知识和应急能力。

2. 环境准备

操作环境应具备实施区域阻滞/镇痛所需的无菌、监护、吸氧条件，并配备基本抢救设备和抢救药品。

3. 物品和药品准备

操作前应准备好操作所需物品，包括：超声仪、无菌探头保护套、无菌耦合剂、神经刺激仪（双重引导时需要）、穿刺针、注射器、无菌手套等，选择好适宜的局麻药种类及剂量并按需要配置至合适浓度，确认静脉通路已开放、监护已连结、抢救设备和抢救药品
（包括脂肪乳剂）都处于备用状态。

（二）实施过程

1. 安全核查【11,12】

1）操作前核对患者信息和拟行操作种类，核对是否签署手术知情同意书和麻醉知情同意书，确认操作部位，建议于患者拟阻滞部位做明确标记；

2）操作前再次核对患者是否存在影响阻滞实施或增加阻滞相关并发症的相关因素，如患者的凝血功能状况、抗凝及抗血小板药物的停药时间、既往是否存在神经系统疾患及目前疾病状况等；

3）操作前确认静脉通路已建立并保持通畅；

4）操作前确认操作所需物品药品、抢救设备和抢救药品已准备就绪；

5）穿刺进针前即刻再次核对拟阻滞部位，尤其左右侧，避免错漏。

2. 无菌技术

1）操作者

戴口罩、帽子，去除手表等饰物，常规洗手、带无菌手套。【13-15】

2）穿刺部位皮肤消毒

清洁穿刺部位皮肤，常规消毒铺单。【16】

3）物品、药品的无菌

操作前再次检查所使用的一次性物品、药品的包装及效期，操作期间注意保护一次性物品及配置好的药液处在无菌备用状态。【17-19】操作时探头及其揽线均应保持无菌，尤其在进行椎管内阻滞和连续外周神经阻滞置管时，更应严格无菌。

3. 轻柔操作，时刻警惕神经阻滞相关并发症

尽管在超声下引导下操作，但仍不能避免局麻药全身毒性反应、神经、血管及重要脏器的损伤，推荐：

1）对于初学者或无法清晰辨认神经的情况下易发生神经内注射，建议

① 联合神经刺激器定位；

② 患者配合良好、无体动风险时，尽量避免在患者全麻下或深度镇静下操作。

2）充分认识凝血功能障碍/抗凝抗血小板药物治疗患者实施区域阻滞/镇痛的风险，正确掌握该类患者的实施区域阻滞/镇痛的适应症和禁忌症。

3）推荐使用彩色多普勒以区分血管及周围结构，避免血管内注药及进针过程中无意识的血管损伤。

4）危险区域操作（例如锁骨上臂丛神经阻滞）建议采用平面内技术。

5）注射大剂量药物前，可先给予0.5～1ml的实验剂量，观察药物扩散部位及神经形态有无变化。

6）重视水定位和水分离技术。针尖难以分辨时，建议使用水定位技术确认针尖位置；当针尖与神经、血管等结构贴近时，可采用水分离技术推开针尖周围的组织结构，减少不必要的穿刺损伤。

7）超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量，合理选择局麻药的最适容量及最适浓度，降低局麻药全身反应的风险；注射大剂量药物时，注意观察药物扩散并每3～5ml回抽一次，以减少无意识的血管内注药可能。

四、超声引导椎管内穿刺

超声引导椎管内穿刺可分为两大类，一类是超声辅助定位后盲探进针，另一类是超声引导下实时穿刺。两种方法均可降低椎管内穿刺的难度，但后者无菌要求更高，操作难度也更大。

实施超声引导椎管内穿刺时，除需遵循前述超声引导区域阻滞/镇痛的一般性建议外，还应注意：

1. 不管患者是否肥胖，使用超声定位脊椎节段较传统体表解剖标志定位均更准确。当具备超声引导椎管内穿刺的条件、操作者也能熟练掌握超声引导椎管内穿刺技术时，建议选择超声引导定位穿刺点，以减少穿刺次数和提高穿刺成功率；对肥胖患者或解剖标志难以扪及时，获益更大。

2. 侧卧位和坐位穿刺均可使用超声引导，建议在穿刺前即刻使用超声定位穿刺点，并作好穿刺点的体表标记，穿刺时需严格保持患者体位与定位时完全一致。

3. 通常选择低频凸阵探头进行超声引导椎管内穿刺，对特别瘦小的病人或小儿也可选择高频线阵探头。

4. 建议从第12肋开始向尾侧或从骶骨开始向头侧逐渐扫描，全面扫描和评估各脊柱节段、椎间隙及椎旁区域；选择矢状面扫描计数脊髓节段和标记椎间隙，选择横断面扫描辨识和标记脊柱中线；在临床允许的前提下，尽可能选择结构最清晰的节段，并标记穿刺点；穿刺前需测量皮肤到黄韧带的距离，依据这个距离选择足够长的穿刺针进行穿刺；穿刺时沿超声扫描方向进针。

5. 超声引导椎管内穿刺具有一定难度，操作者在实际操作前应熟练掌握相关基础知识并接受相应模拟培训；在临床实践初期，应有具备相当超声引导椎管内穿刺经验的高年资医生在场指导。

超声引导椎管内穿刺的争议：

1. 使用超声引导进行椎管内穿刺，可以提高病人满意度，但是否能减少椎管内穿刺后背部疼痛尚不明确。

2.  使用超声引导进行椎管内穿刺，能否减少穿刺时对硬膜外血管的损伤，目前尚无定论。

3.  超声实时引导的椎管内穿刺，技术难度相对更大，无菌要求相对更高。目前仍无充分证据证明两种超声引导技术的孰优孰劣。

五、新兴的筋膜间隙阻滞

近年来，随着超声技术的普及，以各种筋膜间隙阻滞为代表的新兴阻滞方法不断涌现。大量临床证据表明这些新的阻滞方法可以为婴幼儿、成人、高龄患者躯干部手术的麻醉和镇痛提供更多更好的选择。目前，筋膜平面阻滞命名尚未完全统一，对于部分筋膜间隙阻滞的具体作用机制和药物扩散范围仍不完全清楚，阻滞效果评价、最佳注射位点、药物浓度及容量等问题仍有待进一步研究。

由于筋膜间隙阻滞因其不直接定位神经和血管，理论上讲，神经和血管损伤的概率比传统区域阻滞方法相对低，但筋膜层内依然有血管存在，仍需警惕血管损伤等相关风险。且由于筋膜间隙阻滞对容量依赖性通常较大，存在潜在局麻药中毒高风险，操作时应注意严格控制局麻药总量。

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