马亚群王庚（共同执笔人）王秀丽冯泽国米卫东（负责人）李军陈绍辉张兰张孟元拉巴次仁

2021-07-05 17:05阅读 2534

一、处理总则

应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理时，应注意遵循以下原则：

1. 衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗；

2. 抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险；

3. 判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响；

4. 围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定。

二、椎管内血肿引致神经损伤的发病率及危险因素

以下因素会增加椎管内血肿的发生率：

1. 接受静脉（intravenous injection, IV）或皮下（subcutaneous injection, SC）（普通或低分子量）肝素治疗者；

2. 接受血管外科手术时静脉给予肝素者；

3. 凝血功能障碍或血小板减少症者，或椎管内麻醉前后使用抗血小板药物（阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定）、口服抗凝剂（苯丙香豆素）、溶栓剂（尿激酶）或葡聚糖治疗者；

4. 椎管内麻醉穿刺置管困难者；脊髓或脊柱相关结构存在异常、高龄等。

按阻滞部位考虑，区域麻醉操作时出血及血肿形成风险由高到低依次为：

1. 留置导管的硬膜外麻醉；

2. 单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉；

3. 椎旁神经阻滞（椎旁神经阻滞、腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞）；

4. 深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等）；

5. 浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）；

6. 筋膜神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）；

7. 浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）。

留置导管技术较单次阻滞风险更高。超声引导下的区域麻醉，可降低穿破血管的几率。

三、抗栓药物的围术期管理

药物

阻滞前需停药时间

拔管前需停药时间

椎管内留置导管期间用药

阻滞后/拔管后恢复用药时间

抗凝血酶药

普通肝素静脉治疗剂量

普通肝素皮下低剂量预防

普通肝素皮下高剂量预防

普通肝素皮下高剂量治疗

LMWH皮下QD低剂量预防

LMWH皮下BID低剂量预防

LMWH皮下高剂量治疗

华法林口服

磺达肝癸钠预防

磺达肝癸钠治疗

利伐沙班口服低剂量预防

（CrCl>50ml/min）

利伐沙班口服高剂量治疗

（CrCl<50ml/min）

阿哌沙班口服低剂量预防

（非高龄低体重肾功不全）

阿哌沙班口服高剂量治疗

（高龄、低体重、肾功不全）

比伐卢定

阿加曲班

达比加群口服预防/治疗

（CrCl>80ml/min）

（CrCl 50-79ml/min）

（CrCl 30-49ml/min）

（CrCl < 30ml/min）

4~6h且APTT正常

12h且APTT正常

24h且APTT正常

12h

24h

4~5d且INR≤1.4

36~42h

避免

22~26h

方可实施，

44~65h 推荐停药72h

26~30h

方可实施，

40~75h 推荐停药72h

不推荐使用

72h

96h 方可实施

120h

不推荐使用

4~6h且APTT正常

尚未建立标准

12h，术后第一剂穿刺置管后12h应用

24h，术后非高出血风险24h恢复，高出血风险48~72h恢复

INR≤1.4时拔除，给药12~24h内拔除，但48h内仍有风险

无推荐

22~26h

44~65h

25~30h

40~75h

不推荐

在末次使用34~36h后拔除导管，拔除前评估dTT或ECT

谨慎

没有禁忌

谨慎

不推荐

无明确标准

立即恢复，24h内监测神经功能

6~12h

12h

不推荐

抗血小板药物

阿司匹林（无联合用药）

氯吡格雷（波立维）

普拉格雷

替卡格雷

噻氯匹定（抵克力得）

替格瑞洛

替罗非班

依替巴肽

阿昔单抗

双嘧达莫

无需停药

5~7d

7~10d

无明确推荐

10d

5~7d

4~8h且PLT功能正常

24~48h且PLT聚集正常24h

无特殊要求

无负荷量可留置

不应留置导管

无负荷量可留置

不应留置导管

无明确推荐意见，

建议术后用药开始

前拔除

无明确推荐意见，建议术后用药开始前拔除

无禁忌

留置1~2d拔除

不推荐

留置1~2d拔除

不推荐

无禁忌

无负荷量拔除

后即刻可以使

用；有负荷量

6h后开始

无负荷量即刻

有负荷量6h后

纤溶药物

纤维蛋白溶解/溶栓药物

阿替普酶，阿尼普

瑞替普酶，链激酶

48h

没有明确建议，监测

谨慎

不推荐

10d

中草药

大蒜、银杏、人参

无需停药

无禁忌

四、中草药疗法患者接受中草药疗法的麻醉管理建议

单独使用中草药不会增加椎管内穿刺出血的风险。建议无需强制停用此类药物，对使用此类药物的患者可进行局部麻醉技术（1C级）。

五、血液学指标与区域阻滞麻醉的实施

（一）手术及椎管内麻醉对血凝的要求

实验室检查	正常值	低危	需进一步个体评估	避免手术及椎管内麻醉的实施
INR	0.8～1.2	≤1.4	1.41～1.7	≥1.7
APTT	28～42s	正常值上限	超过正常值1～4s	超过正常值4s
PLT	125～350×109/L	>80×109/L	50～80×109/L	≤50×109/L

（二）血液系统疾病与区域阻滞麻醉的实施

疾病种类	术前准备合格标准
血友病及相关凝血障碍	对于未纠正的凝血障碍，应请血液科会诊，补充凝血因子纠正凝血功能障碍，术前48小时须测定缺乏的凝血因子水平。拟行较大型手术前应将Ⅷ因子活性提高至正常水平的60%，心血管、颅内手术应提高至>100%；IX因子活性应达正常水平的60%以上，老年骨折手术推荐执行心血管、颅内手术术前准备标准。禁忌外周神经阻滞及椎管内麻醉。但有维持正常Ⅷ因子成功行区域阻滞的案例，需视病情及手术等综合因素确定。
血小板异常	术前需补充血小板至>50×109，对大手术及有出血倾向患者选用全身麻醉。一般认为特发性血小板减少性紫癜或单纯血小板减少等确定血小板功能正常且无自发出血倾向的患者，血小板计数>80×109可行区域阻滞麻醉，>50×109可行深部神经阻滞，但因其血肿风险明显增大，需综合考虑制定个体方案。
贫血	根据贫血病因对症治疗至病情稳定，对血红蛋白在80～100g/L的患者围术期根据患者心肺代偿功能、出血情况、有无代谢率升高等因素决定是否输血。对于存在缺血性心脏病的患者，应输血使HCT达29%～34%；对于血红蛋白<80g/L，术前有症状的难治性贫血（铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效、心功能Ⅲ-Ⅳ级）、血红蛋白低于80g/L并伴有胸痛或体位性低血压等症状的患者，须输血治疗。
白血病	白血病患者谨慎行择期手术，必要时血液科协助诊治。
红细胞增多症、淋巴瘤、溶血性疾病等其他疾病	请相关科室会诊协诊。

六、抗血小板/抗凝血治疗患者周围神经阻滞实施的注意事项

1. 深部外周神经阻滞，穿刺部位靠近无法压迫的大血管，应参照椎管内阻滞的停药时间；

2. 腰丛阻滞存在发生腹膜后血肿和死亡的报道；

3. 周围神经阻滞出血的危险高于阻滞相关神经并发症；

4. 超声应用可能更有优势，但不能完全避免穿刺出血及血肿的发生；

5. 及时发现潜在的出血、血肿、神经压迫，应及时处理。