环杓关节脱位是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置，发生率为0.009%～0.097%，这一术后并发症极易引发医患纠纷及医疗赔偿。充分了解环杓关节脱位的解剖学特点、病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和处理方法可有效防治这一并发症。

一、解剖学基础

环杓关节由环状软骨、杓状软骨及附属肌肉、韧带组成。杓状软骨可进行内、外旋转和内、外滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，使声门开大或缩小。

环杓关节特点：关节面浅，关节囊松弛，易在外力作用下脱位。

环杓关节脱位类型：

① 按解剖位置：左、右脱位；

② 按脱位方向：前、后脱位；

③ 按脱位程度：半脱位和全脱位。

因维持杓状软骨向前运动的肌肉数量多于向后的肌肉数量，故临床上以左前内侧脱位最常见。

二、 病因及危险因素

1、患者因素

1) 环杓关节先天发育不良；

2) 颈部短粗、声门暴露困难及视野不清晰；

3) 体型瘦弱、BMI较小及贫血等；

4) 老年性环杓关节退行性改变；

5) 肾脏疾病晚期，免疫系统功能低下引起的关节囊松弛；

6) 其他：长期服用糖皮质激素、肢端肥大及某些肠道疾病等。

2、麻醉因素

1）快诱导和慢诱导气管插管；

2）喉镜（普通喉镜、可视喉镜及硬支镜等）置入过深，直接碰撞环杓关节；喉镜暴露声门，镜片牵拉会厌张力过大；插管时助手不适当的喉外按压等；

3）插管时未使用管芯；气管导管管芯超出导管前端；以及管芯过硬；

4）紧急、清醒或慢诱导气管插管未使用肌松药，导管置入时声门过于活跃、或声门处于关闭状态强行置管；插管时咽反射强烈及喉肌痉挛；

5）喉罩使用不当，位置不合适；

6）气管导管置入过浅，充气套囊挤压环杓关节；

7）苏醒期患者躁动、自行拔管；拔管时套囊放气不充分。

3、手术因素

1）长时间手术；

2）术后保留气管导管时间较长；

3）俯卧位或术中多次变换体位；

4）喉部手术，操作本身或操作中移动导管。

4、侵入性操作

1）胃管：盘曲于环杓关节处和/或胃管材质过硬；

2）长期留置胃管挤压导致环杓关节处继发性感染；

3）胃镜置入；

4）TEE超声探头置入。

5、其它

1）外伤：颈前钝性损伤、穿通伤；

2）颈前加压；

3）喉部肿物；

4）特殊易感者，咳嗽、打喷嚏时脱位。

三、临床表现与诊断

1、临床表现：①不同程度的声音嘶哑甚或失声。声嘶为典型症状，发声费力、易疲劳，以气息声为主，可伴胸闷气短；②严重者出现饮水、吞咽呛咳，可伴呼吸困难；③部分患者有咽痛及吞咽痛。

2、诊断的主要依据：

1）病史：有明确诱发因素，如气管插管、胃镜、胃管等侵入性操作。

2）典型表现：声音嘶哑、饮水呛咳，甚或吞咽困难、咽痛及呼吸困难等。

3）电子喉镜检查：可见杓状软骨粘膜充血、肿胀，声带运动差，声门裂呈不等腰三角形。是临床上最常用检查方法，也用于诊断及喉返神经等疾病的鉴别诊断。

4）喉肌电图：可定性和半定量判断神经肌肉损伤及程度，鉴别声带活动不良是由于关节运动障碍、肌肉受累等机械性原因所致，还是源于神经损伤。

5）影像学检查：高分辨率螺旋CT扫描可协助诊断环杓关节脱位。扫描范围自舌骨下缘至气管上段，在平静呼吸及Valsalva呼吸状态下行薄层扫描，对环杓关节、声带、上呼吸道进行容积重建（3D-VR），可直观地显示环杓关节的情况。

6）联合影像：对于部分杓状软骨钙化不良或喉软骨软化病患者，CT扫描无法清楚的显示软骨组织，此时使用CT结合MRI有利于诊断。

四、鉴别诊断

主要与单侧喉返神经损伤相鉴别，喉返神经损伤多见于甲状腺手术、颈椎前路手术、颈动脉内膜剥脱等颈部手术。鉴别方法为：

1、颈部手术史。

2、动态频闪喉镜，具有特异性诊断意义。环杓关节脱位时，可见正常声带的粘膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常；而喉返神经损伤则无此表现。

3、喉肌电图。环杓关节脱位的机械性运动障碍时，肌电位正常；而神经损伤时喉肌电图显示肌电活动减弱或消失，联带运动、甲杓肌波幅和转折数降低。

五、治疗

治疗方法包括手术治疗（闭合性/开放性复位术）和非手术治疗（发声训练法）。

1、闭合性复位术（杓状软骨拨动法）

为首选治疗方法，可在局麻下进行，24～48h内复位效果最为理想。杓状软骨拨动后声音嘶哑可立刻改善，故可作为诊断性治疗。每次复位可进行3～5次弹拨，复位效果不佳者可依据关节黏膜肿胀程度，于2～7天后再次进行局麻下复位，一般可反复复位3～4次，不迟于6～8周。

2、开放性手术

对于脱位时间较长（>10周）、多次闭合复位术未成功者，可考虑开放性性手术。通常在全身麻醉下进行，术式为声带注射填充术、甲状软骨成型术、环杓关节开放复位术等。

3、发声训练

全身情况差、不能耐受手术者，可进行嗓音矫治。环杓关节推拿按摩也能在一定程度上改善发声。

4、抗炎药物辅助治疗

5、肉毒杆菌注射 有助复位后环杓关节的稳定。

六、预防

及时发现环杓关节脱位，与后续处理的临床效果密切相关，故强调术后早期诊治。

1、充分的术前评估，尤其是气道评估，避免反复多次的“试插”；

2、对于易感患者和易感手术，应与患者及家属充分沟通，并做好术后观察；

3、选择合适直径的气管导管，适当润滑，减少摩擦阻力；

4、避免气管插管过程中的呛咳、吞咽等；

5、注意喉镜置入深度，置入时应循序渐进，避免过深；

6、声门暴露时，避免过度用力，遇有困难时，及时更换气道器具；

7、选择适度硬度的管芯，避免管芯超出导管；

8、插管时，避免不适当力度和位置的喉外按压；

9、注意气管插管的深度，避免导管套囊骑压于声带；

10、牢固固定导管，推荐应用牙线，特别在特殊体位和口腔颌面部的手术患者；

11、术中体位变化时，注意导管的保护，避免导管的移位；

12、全麻下置入胃管，如遇困难，应及时行手法或喉镜辅助，避免反复盲探试插；

13、危重患者术后带管，应避免出现烦躁体动，同时要避免导管位置的移动；

14、气管导管拔出前，确定套囊充分放气，并应避免气管导管的意外拔出。

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