万小健（共同执笔人），王东信（共同执笔人/共同负责人），方向明（共同负责人），邓小明（共同负责人），

2021-07-05 16:48阅读 2294

谵妄是一种急性发作且病程短暂的脑功能障碍，其特点是注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能改变，并有明显的波动性。术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指患者在经历外科手术后1周内出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24h～72h以内。由于谵妄患者多表现为嗜睡、沉默不语等的“低活动型”症状，常为临床忽视，在ICU中约35%的谵妄患者被漏诊或误诊。

一、术后谵妄流行病学和危害

术后谵妄的发病率因患者人群、手术类型、手术时机（急诊或择期）、谵妄评估工具，甚至病房在医院内位置等因素而异。一般而言，谵妄常见于老年患者，特别是手术前已有神经、精神合并症的老年患者。术后谵妄发生率也与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低，大手术后发生率较高。有创手术术后谵妄发生率高于介入手术，急诊手术高于择期手术。

术后谵妄对患者早期和远期预后都有不良影响。研究显示谵妄患者术后并发症发生风险增加2~3倍、围术期死亡风险增加2~3倍，且住院时间延长和住院期间医疗费用增加。长期随访研究结果显示谵妄患者术后远期认知功能障碍发生率增加、生活质量降低、远期死亡率增加。

二、术后谵妄的危险因素

术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表1）和促发因素（表2）。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。

表1.术后谵妄的易感因素

一般因素	呼吸系统因素
高龄（65岁或以上）	COPD
多种并存疾病	阻塞性睡眠呼吸暂停
严重疾病	吸烟
酗酒	胃肠道系统因素
药物依赖	营养不良
功能储备减少/衰弱	低蛋白血症
残疾	维生素D缺乏
护理机构生活	内分泌系统因素
神经精神因素	糖尿病
认知功能损害	代谢紊乱
痴呆	泌尿系统因素
脑萎缩	慢性肾病
脑卒中史	水电酸碱紊乱
抑郁	血液系统因素
认知功能储备减少	贫血
既往谵妄病史	药物应用
心血管系统因素	长期使用有精神作用的药物
高血压	应用多种药物
心衰	合并HIV感染
缺血性心脏病

表2.术后谵妄的促发因素

术中因素	术后因素	药物因素
深镇静/麻醉	贫血	苯二氮卓类药物
低脑氧饱和度	疼痛	苯海拉明
体温异常	睡眠紊乱	抗胆碱药
血糖波动	低氧血症	氯胺酮
血压波动	代谢紊乱	哌替啶
复杂手术	感染	吗啡
长时间手术	术后并发症	组织胺受体拮抗剂
开放式手术	发热或低体温	多种药物治疗
体外循环	休克
输血	收住ICU
	机械通气
	脱水
	低蛋白血症

三、临床表现

谵妄的临床表现有两个明显的特征：①起病急；②病程波动：症状常在24h内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。术后谵妄最主要临床特点是出现注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能障碍，其中认知功能障碍可表现为知觉障碍、思维障碍和记忆障碍。部分患者可伴有睡眠-觉醒周期障碍、神经运动异常或情绪失控。

术后谵妄可分为三种类型，高活动型、低活动型和混合型。其中高活动型谵妄约占25%，患者有明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或家属关注。低活动型谵妄约占50%，患者主要症状为嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离，常为临床忽视。混合型谵妄约占25%左右，兼有高活动型和低活动型谵妄的部分临床特点。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

尽管精神障碍诊断与统计手册第五版诊断标准是谵妄诊断的金标准，但需精神科专业人员应用。目前临床常用且适合非精神专业人员使用的谵妄诊断工具主要包括意识模糊评估法（ confusion assessment method，CAM）、3分钟谵妄诊断量表（3-minute Diagnostic Interview for CAM，3D-CAM）及ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）（表3）等，其中CAM-ICU适用于ICU患者。推荐使用经过中国人群验证的中文版的3D-CAM量表（表4），其具有较高的信效度。

谵妄的诊断主要依靠四个方面的特征：①急性波动性病程；②注意力障碍；③思维紊乱；④意识水平改变。同时具备①和②，以及具备③或④其中一项即可诊断谵妄。

表3. CAM-ICU诊断流程

第一步：先使用RASS评估患者镇静深度，如果评分为-4或-5则停止谵妄评估，若评分大于等于-3则继续进行谵妄评估
+4 好斗好斗的，暴力的，对工作人员构成即刻危险 +3 非常躁动拉扯或拔除引流管或导管，有攻击性 +2 躁动频繁的无目的的活动，与呼吸机对抗 +1 不安焦虑，但活动无强烈的攻击性 0 清醒且冷静 -1 嗜睡不完全清醒，但可被声音持续唤醒（眼神接触³10秒） -2 轻度镇静可被声音短暂唤醒并有眼神接触（<10秒） -3 中度镇静对声音有活动或睁眼反应（但无眼神接触） -4 深度镇静对声音无反应，但对身体刺激有活动或睁眼反应 -5 无法唤醒对声音或身体刺激均无反应
第二步：使用CAM-ICU评估患者有无发生谵妄
1．精神状态突然改变或波动（任一问题回答“是”，该特征为阳性）。如该特征为阳性，进行下一项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄。
与基础水平相比患者的精神状态是否有突然变化？患者的精神状态（如RASS评分、GCS评分或以往的谵妄评估）在过去的24h内有无起伏波动
2．注意力不集中（视觉测试或听觉测试，其中之一即可。错误³3个该特征为阳性）如该特征为阳性，进行下一项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄。
跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。 6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。
3．意识水平的改变。
采用RASS标准， RASS¹0，该特征为阳性；如该特征为阴性，进行下一项；如该特征为阳性，停止，患者有谵妄。
4．思维无序（4个问题，1个指令，错误³2个该特征即为阳性）
是否有证据表明患者不能正确回答以下3个及以上问题，或者不能遵从如下命令。问题（问题分A、B两套，连续测试时交替使用）：
A组问题： (1)石头会漂在水面上吗？ (2)海里有鱼吗？ (3) 1斤比2斤重吗？ (4)你能用锤子钉钉子吗？	B组问题： (1)树叶会漂在水面上吗？ (2)海里有大象吗？ (3) 2斤比1斤重吗？ (4)你能用锤子劈开木头吗？
指令：对患者说：“举起这么多手指” (在患者面前举起2个手指)，“现在用另一只手做同样的事” (不重复手指的数目)。
如果患者不能移动手臂，要求患者 “比这个多举一个手指”。
CAM-ICU总体评估特征1和特征2，加上特征3或特征4阳性= CAM-ICU阳性，患者存在谵妄

ICU患者根据RASS得分判断谵妄亚型，得分为+1~+4分为高活动型，得分为0~-3分为低活动型，如果患者得分在正分和负分间波动即为混合型

表4.中文版3D-CAM

认知功能
引导语：“我要问你一些关于思考和记忆的问题”		正确		错误		拒绝	无回答
1.请问今年是哪一年？		1		2		7	8
2.请问今天是星期几？		1		2		7	8
3.请问这里是什么地方？（回答“医院”即为正确）		1		2		7	8
以上1-3任一问题答案不是“正确”为CAM特征3阳性
4.我要读一些数字，请你按照我读的相反的顺序重复一遍，如我说“6-4”，你说“4-6”，清楚了吗？第一组数“7-5-1”（1-5-7）。		1		2		7	8
5.第二组数是“8-2-4-3”（3-4-2-8）。		1		2		7	8
6.请从冬季开始，倒着说出季节。最多可以提示1次，如冬季之前是哪个季节？逐一记录回答，任意一个季节错误则整个项目错误。
冬季		1		2		7	8
秋季		1		2		7	8
夏季		1		2		7	8
春季		1		2		7	8
7.从20开始，每次减去3，请连续计算，直到我说停止为止。当受试者停止X，提示“X-3等于多少？”只能提示1次。		1		2		7	8
20-3		1		2		7	8
17-3		1		2		7	8
14-3		1		2		7	8
11-3		1		2		7	8
8-3		1		2		7	8
以上4-7任一问题答案不是“正确”为CAM特征2阳性
患者主诉的症状	否	是	拒绝		无意义		不知道
如果患者回答“是”请询问细节并记录答案。如果受试者回答没有任何意义，编码为8。
8.最近这一天你有没有感到混乱？	1	2	7		8		9
9.最近这一天你有没有感觉到你不在医院？	1	2	7		8		9
10.最近这一天你有没有看到实际不存在的东西？	1	2	7		8		9
以上8-10任一问题答案不是“否”为CAM特征1阳性
观察者评估：询问患者上面1-10的问题后完成		否				是
11A.在评估过程中，患者是否嗜睡、昏睡或昏迷？（特征4）		1				2
11B.在评估过程中，患者是否昏睡或昏迷？（特征4）
12.患者是否表现为对环境中常规事物过度的敏感亢奋（警觉性增高）？（特征4）		1				2
13.患者是否思维不清晰或不合逻辑，例如讲述与谈话内容无关的事情（跑题）？（特征3）		1				2
14.患者是否谈话漫无边际，例如他/她有无不合时宜的啰嗦以及回答不切题？（特征3）		1				2
15.患者语言是否比平常明显减少？（例如：只回答是/否）（特征3）		1				2
16.在评估过程中，患者是否不能跟上正常谈论的话题？（特征2）		1				2
17.患者是否因为环境刺激出现不适当的走神？（特征2）		1				2
18.在评估过程中，患者是否有意识水平的波动？例如开始时作出适当反应，然后迷糊地睡去（特征1）		1				2
19.在评估过程中，患者是否有注意力水平的波动？例如患者对谈话的专注度或注意力测试的表现变化很明显？（特征1）		1				2
20.在评估过程中，患者是否有语言表达/思维的变化？例如患者语速时快时慢？（特征1）		1				2
可选问题：仅特征1没有出现，同时特征2及特征3或特征4出现时完成		否		是		跳过
21.询问对患者情况非常了解的家人，朋友或医护人员：“是否有迹象表明：与患者的平时情况相比，患者存在急性精神状态的变化（记忆或思维）？”（特征1）		1		2		9
22.如果可获得本次住院或以前的3D-CAM评估结果，请与之比较，根据本次新出现的“阳性”条目，确定患者是否存在急性变化。（特征1）		1		2		9
总结：检查在上列中是否出现了CAM相应特征		谵妄				非谵妄
谵妄诊断条件：特征1+特征2+特征3或4。请在判断结果后打√：		1				0

（二）鉴别诊断

鉴别诊断有助于提高谵妄诊断准确性，必要时可邀请相关专业人员进行会诊。术后谵妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别：

1. 痴呆痴呆是指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，也是谵妄首要的危险因素，超过2/3的痴呆患者发生过谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄的症状会出现波动变化，即时轻时重；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重。

2. 术后认知功能障碍（POCD） POCD患者不存在意识水平波动且病程较长。根据相关诊断标准，术后认知功能恢复延迟（delayed neurocognitive recovery）是指术后30天内的认知功能损伤，而术后认知功能障碍（POCD）是指患者在术后30天至术后1年期间存在的认知功能损伤。POCD主要涉及大脑皮层的高级别功能损伤且常表现为细微的神经病理体征和神经心理障碍，其诊断需要借助神经精神心理量表。

3. 其它术后谵妄还需要与其它一些中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部MRI或CT检查等可鉴别。

五、预防

由于谵妄通常是由多种易感因素和促发因素共同作用的结果，预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。因此，应详细了解患者的现病史、并存疾病、药物和手术治疗情况，识别危险因素。

（一）术前准备

术前护理团队进行定期交流及认知功能训练以帮助患者正确感知周围环境，从而降低谵妄的发生。术前积极治疗并存疾病，改善营养状态、纠正代谢紊乱及改善睡眠障碍等措施等预防谵妄，但避免使用抗胆碱能药及苯二氮卓类镇静催眠类等易诱发谵妄发生的药物。活动受限、视听觉损害及衰弱的老年患者，可通过功能训练及使用眼镜和助听设备等措施等预防谵妄。谵妄风险评估与术后谵妄的处理都离不开患者家属的支持、理解与配合。手术前应当必须评估患者日常用药，应当停止或更换具有抗胆碱能作用的药物，如异丙嗪、三环类抗抑郁药或泌尿科解痉挛药坦索罗辛，以及苯二氮卓类睡眠诱导药物。

（二）术中管理

1. 对于高危患者，微创手术有助于减少谵妄发生。目前尚无充分证据说明区域阻滞麻醉与全身麻醉何种方式更优。对于在区域阻滞麻醉下接受手术且需要镇静的患者，建议给予浅镇静。

2. 在吸入麻醉与静脉麻醉的选择方面，目前尚无推荐意见。围术期使用右美托咪定可能降低谵妄发生风险。

3. 建议加强术中监测管理，全身麻醉期间应避免麻醉过深，术中应避免血压、血糖大幅波动，避免低体温或体温过高；高危患者可考虑在脑氧饱和度监测下维持循环。

（三）术后管理

1. 非药物预防措施

术后谵妄的发生通常由多种因素所致。研究表明，针对谵妄危险因素的多学科、多因素综合性非药物干预可有效预防术后谵妄的发生，也是谵妄预防的核心。表5汇总了多因素干预研究中的非药物干预措施。

表5. 多因素干预研究中的危险因素及干预措施

危险因素	干预措施
认知损害	• 改善认知功能：与患者交谈，让患者读书、看报、听收音机等 • 改善定向力：提供时钟、日历等 • 避免应用影响认知功能的药物
活动受限	• 早期活动，如可能从术后第一日起定期离床 • 每日进行理疗或康复训练
水、电解质失衡	• 维持血清钠、钾正常 • 控制血糖 • 及时发现并处理脱水或液体过负荷
高危药物	• 减量或停用苯二氮卓类、抗胆碱能药物、抗组织胺药和哌替啶 • 减量或停用其他药物，以减少药物间相互作用和副作用
疼痛	• 有效控制术后疼痛 • 避免使用哌替啶
视觉、听觉损害	• 佩戴眼镜或使用放大镜改善视力 • 佩戴助听器改善听力
营养不良	• 正确使用假牙 • 给予营养支持
医源性并发症	• 术后尽早拔除导尿管，注意避免尿潴留或尿失禁 • 加强皮肤护理，预防压疮 • 促进胃肠功能恢复，必要时可用促进胃肠蠕动的药物 • 必要时进行胸部理疗或吸氧 • 适当的抗凝治疗 • 防治尿路感染
睡眠障碍	• 减少环境干扰包括声音和灯光 • 非药物措施改善睡眠

2.术后镇痛推荐在神经阻滞基础上给予多模式镇痛，减少阿片类药物使用，以改善镇痛效果、降低谵妄发生率。

3.药物预防预防性使用抗精神病药物不能减少谵妄发生。故目前并不推荐使用抗精神病药物预防术后谵妄。预防性给予右美托咪定可能降低术后谵妄风险，其它药物预防措施是否改善临床结局证据尚不充分。

六、治疗

谵妄治疗的目标是快速缓解临床症状和争取最好的预后，应首先考虑非药物治疗，药物治疗仅适用于高活动型谵妄患者。

（一）非药物治疗

首先是发现、确定和处理患者的谵妄促发因素，如疼痛、睡眠剥夺或节律紊乱、营养不良、感官障碍、感染等。应尽可能纠正可逆的促发因素，对于不能纠正的易感因素也应尽可能予以改善。同时应密切观察患者，以防患者突然发生躁动伤及自身或他人。

其次是检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，停止使用或给予替代药物。给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄症状可以得到改善。谵妄治疗需要给予环境和认知行为支持，非强制性对症处理妄想或幻觉对患者恢复可能更有益。回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成员护理是最好的选择。

其它非药物治疗包括音乐治疗、按摩等。对有危险行为的患者可适当给予行动限制或使用约束带，防止其危及自身或医护人员。但注意适时评估患者的认知功能，尽早解除约束，同时与患者家属交流限制患者行动的必要性。

（二）药物治疗

药物治疗仅推荐用于躁动型谵妄患者，药物治疗的目的是控制危险的躁动、运动过多或不适宜的行为。

（1）抗精神病药物第一代抗精神病药物（如氟哌啶醇）和第二代抗精神病药物（如利培酮、奥氮平、齐拉西酮等）均被用于谵妄的治疗。使用抗精神病药物时需警惕此类药物的副作用（表6）。氟哌啶醇是一种非选择性的多巴胺激动剂，经常导致心律不齐和锥体束外症状。在某些已存在认知功能损害或表现为幻觉或攻击性行为的老年患者中，可以考虑使用抗精神药物，但是需要注意其潜在的心血并并发症和死亡风险。

表6.常用抗精神病药物

药物	剂量和用法	副作用	说明
氟哌啶醇	0.5mg~2mg， 1次/2~12h，po/iv/sc/im[1]	· 锥体外系症状，特别当剂量>3mg/d时 · QT间期延长 · 神经安定药恶性综合征[2]	· 老年患者从小剂量开始 · 高活动型谵妄患者推荐肠道外给药，每15~20min可重复，直至症状控制 · 酒精/药物依赖患者、肝功能不全患者慎用
利培酮	0.25mg~2mg，1次/12~24h，po	· 锥体外系症状略少于氟哌啶醇 · QT间期延长	· 用于老年患者时死亡率增加
奥氮平	2.5mg~10mg，1次/12~24h，po
喹硫平	12.5mg~200mg，1次/12~24h，po

[1] po = 口服；iv = 静脉注射；sc = 皮下注射；im = 肌肉注射。

[2]神经安定药恶性综合征的典型表现包括肌肉僵硬、发热、自主神经功能不稳定、谵妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高。

（2）右美托咪定现有研究提示，与安慰剂或咪达唑仑对比，右美托咪定能缩短谵妄持续时间；与氟哌啶醇相比，右美托咪定可缩短机械通气时间及ICU停留时间。

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