一、概论

（一）神经损伤

1、危险因素：主要包括神经阻滞类型、术前并存的神经病变、神经内注射给药、机械刺激、高压注药损伤、局麻药的神经毒性、神经缺血、手术所致的医源性创伤等。

2、预防与处理:

（1）操作前仔细询问病史；

（2）避免深度镇静下实施神经阻滞；

（3）不建议使用异感法，当穿刺注药时患者出现异感、疼痛等立即停止操作；

（4）超声引导穿刺时，尽量清楚显示针尖与目标神经的位置关系，避免神经内穿刺注射；

（5）推荐“水分离”、“水定位”技术；

（6）联合神经刺激器时，避免在电流阈值小于0.2mA有相应肌肉时收缩进针注药；

（7）避免使用长斜面穿刺针；

（8）避免使用较大容量注射器进行注药；

（9）选择最低有效浓度和剂量的局麻药，慎用佐剂；。

（10）合理摆放手术体位；

（11）及时术后随访，尽早发现可能出现的神经损伤；

（12）目前可选用的治疗方法：① 营养神经（糖皮质激素、维生素B12等）和物理疗法，短暂性神经损伤可自行恢复；②对于局部血肿压迫神经或者神经离断和严重轴索断伤的患者，必要时可行外科手术探查。

（二）感染

1、原因：无菌操作欠规范、穿刺部位附近有感染灶等；合并高危因素，如ICU患者、导管放置时间久、未预防性应用抗生素等。

2、预防与处理：

（1）严格无菌操作；

（2）导管留置时间不宜过久，以不超过48h为宜；

（3）用隧道技术留置导管；

（4）感染者建议使用抗生素；拔除导管；有脓肿形成时考虑切开冲洗引流。

（三）局部血肿形成

1、原因：误穿血管或反复穿刺致局部损伤出血。

2、预防与处理：

（1）正确定位，规范、谨慎操作；

（2）通过超声多普勒等预判断穿刺路径及目标位置的血流和血管；

（3）对抗凝治疗或者凝血功能障碍者，深部神经阻滞参照椎管内凝血功能要求标准；表浅、可压迫部位的神经阻滞可放宽标准。

（4）处理：①给予足够的压迫时间；② 血肿压迫气道，要及时切开减张、止血；③ 穿破浅表动脉建议加压包扎，损伤深部动脉要密切观察，必要时手术探查。

（四）连续神经阻滞导管相关并发症

1、导管脱落

（1）原因：固定不牢、误操作等。

（2）预防：缝合导管或用手术胶水粘导管和皮肤；应用皮下隧道。

2、导管移位

（1）原因：体动幅度过大、术后功能锻炼等。

（2）预防与处理：① 明确导管位置，妥善固定；② 预留充分导管活动空间。

③ 根据临床症状、相关检查等具体情况判断导管是否移位并采取措施，包括拔除导管。

3、导管拔除困难

（1）原因：导管扭曲，打结，或与神经周围组织牵连。

（2）预防与处理：① 避免导管留置过长，以3～8cm为宜。② 遇阻力较大时避免强行置入导管。③ 处理措施：无菌操作下皮肤或皮下切开寻找原因。

4、导管穿刺部位渗漏

（1）原因：局部组织疏松，导管放置过浅，粘贴不紧密、使用抗凝药物等。

（2）预防与处理：使用皮下隧道，导管妥善固定、粘贴等，必要时更换镇痛方法。

（五）局麻药的肌肉细胞毒性

1、原因：肌肉毒性反应具有剂量、浓度和时间相关性，较大剂量的局麻药注射到目标神经周围，偶尔可导致局部肌肉毒性反应。

2、预防与处理：

(1) 避免使用高浓度局麻药物，布比卡因浓度控制在0.375%以下、罗哌卡因0.5%以下。

(2) 连续神经阻滞使用较低浓度局麻药并缩短使用时间。

(3) 对于高度怀疑的患者应进一步检查：① 血清CPK和谷氨酸浓度在肌毒损伤后持续升高；② MRI有助于明确肌炎诊断；③ 肌肉活检可确诊肌炎；④ 肌电图用于诊断和鉴别诊断。

二、各部位神经阻滞并发症

（一）颈丛阻滞

1、膈神经阻滞

（1）临床表现：膈神经主要由第4颈神经（C4）组成，颈深丛阻滞极易累及膈神经。单侧阻滞表现为通气功能显著下降；双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷；床边胸部超声可发现阻滞侧膈肌运动异常，胸部平片可见阻滞膈肌上抬。

（2）预防与处理：

① 避免双侧颈深丛阻滞；

② 合并呼吸系统疾病患者慎行单侧颈深丛阻滞；

③ 处理：症状轻微者予吸氧；明显呼吸困难行面罩吸氧；不能缓解者行气管插管及呼吸机支持治疗。

2、喉返神经阻滞

（1）临床表现：阻滞迷走神经或喉返神经所致。单侧阻滞可表现为声音嘶哑、发声无力，甚至呼吸困难；双侧阻滞可出现严重呼吸困难。

（2）预防与处理: 

① 进针不宜过深，局麻药量不宜过大，避免行双侧颈深丛阻滞。

② 处理：局麻药作用消退后可缓解；单侧阻滞可予吸氧、小剂量镇静剂和糖皮质激素治疗；双侧阻滞应立即给予气管插管、机械通气。

3、Horner综合征

（1）临床表现：颈交感神经阻滞所致。同侧上睑下垂、瞳孔缩小、球结膜充血、鼻腔充血及面部无汗；双侧颈交感神经阻滞时可能出现严重心动过缓甚至心跳骤停。

（2）预防与处理：

① 超声引导可减少局麻药药量并局限在胸锁乳突肌深面。

② 处理：Horner综合征为自限性，短期内可自行缓解，无需处理；如双侧颈交感阻滞，应密切观察患者生命体征，积极对症治疗。

4、高位硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞

（1）临床表现：局麻药物误入蛛网膜下腔或注入硬脊膜袖内所致广泛感觉和运动神经阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸麻痹，心动过缓和血压下降，严重者呼吸心跳骤停。

（2）预防与处理： 

① 准确定位；

② 避免进针过深、局麻药容量过大及注药压力过高；

③ 注意回抽有无脑脊液；

④ 注射试验量后，再注射剩余药量并严密监测。

⑤ 处理：呼吸与循环支持治疗，面罩吸氧，快速补液，使用血管活性药物维持循环。

（二）臂丛神经阻滞

1、血管损伤及血肿形成

（1）常见原因：臂丛走行过程中与血管关系紧密。

（2）预防与处理：

① 运用超声多普勒技术识别目标神经周围血管和血流信号；

② 运用探头提拉法发现血管，避免穿刺针刺破血管；

③ 注药前反复回抽并密切观察患者；

2、神经异感和神经损伤

（1）肌间沟入路神经损伤的发生率最高，大多术后4～12周内恢复。

（2）超声引导肌间沟神经阻滞时，胸长神经和肩胛背神经易被穿刺损伤，可经平面外穿刺或经前斜角肌从内往外进针以避免损伤。

3、高位硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞

肌间沟入路因邻近颈神经根，有高位硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞的风险。

4、膈神经阻滞

（1）危险因素：局麻药容量达25ml时，肌间沟入路膈神经阻滞发生率为100%，锁骨上入路可达67%，垂直锁骨下入路24～26%，喙突旁锁骨下入路及腋路膈神经阻滞发生机率较低。

（2）预防与处理：

① 单侧膈神经阻滞可使肺功能下降25%，呼吸功能不全患者谨慎实施；

② 禁忌行双侧肌间沟阻滞；

③ 连续肌间沟臂丛阻滞要警惕持续性膈神经阻滞。

5、喉返神经阻滞

肌间沟与锁骨上入路与喉返神经邻近，易导致喉返神经阻滞。

6、Horner综合征：

星状神经节位于第七颈椎和第一胸椎旁，肌间沟入路臂丛阻滞极易阻滞星状神经节出现Horner综合征。

7、气胸

（1）临床表现：锁骨周围神经阻滞时进针位置过低、方向偏外及偏后可损伤胸膜顶和肺组织导致气胸。① 早期可无明显症状或仅有轻微咳嗽。② 多数于4～6h内逐渐出现呼吸困难，少数可延迟至24h，症状轻重取决于病情进展急缓、肺萎缩程度及原有心肺功能状况等。③ 床旁超声、胸部透视等可发现肺萎缩程度。

（2）预防与处理：

① 准确定位，避免进针过深和方向过于偏外偏后；

② 可使用超声引导；

③ 处理：肺压缩<20%的患者可观察，吸氧，休息，一般1～2周可完全吸收；肺压缩>20%且伴有明显症状者，应立即行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。

（三）后路腰丛神经阻滞

1、腰大肌及腹膜后血肿

（1）临床表现：早期可无明显症状；随出血量增加及血肿范围增大，可出现背部或肋腹部疼痛；出血量大时，可出现低血压、少尿及贫血。

（2）预防与处理：

① 避免多次穿刺，尤其在使用抗凝治疗的患者；

② 连续腰丛阻滞应避免用于抗凝治疗的患者；

③ 卧床休息后3～6周后症状消失。

2、局麻药椎管内扩散

（1）常见原因：

① 腰脊神经根从腰段脊柱椎间孔发出，通过椎间孔与椎管内相通，腰丛阻滞时局麻药易进入椎管内；

② 有脊柱畸形患者，使局麻药椎管内扩散的几率更高；

③ 较大剂量局麻药、高压注药或者由外向内靠近椎间孔注射，易扩散至椎管内会。

（2）预防与处理：

① 避免穿刺针过于靠近椎间孔及由外向内往椎间孔方向穿刺；

② 避免高压注射药物；

③ 超声引导三叶草入路能清晰显示腰丛和针尖的位置关系；

④ 加强监测，包括健侧下肢感觉和运动功能的评估。

⑤处理措施:对症支持治疗，维持循环和呼吸功能。

3.肾脏损伤

（1）临床表现：L3椎体以上水平的后路腰丛阻滞可致肾包膜下血肿。患者可能出现严重腰背痛、肉眼血尿或镜下血尿；C反应蛋白升高；超声或CT等检查会发现肾脏血肿。

（2）预防与处理：

① 避免穿刺时进针过深，尽可能在L3水平以下行后路腰丛阻滞；

② 超声与神经刺激器双重引导可精准定位腰椎节段和肾脏；穿刺前可判断深度，避免肾脏损伤。

③ 损伤者可卧床休息，进行对症治疗，一般数日到数周内症状消失。

（四）坐骨神经阻滞

1、出血和血肿

（1）常见原因：骶丛处有臀上动脉和臀下动脉与神经伴行，腘窝处坐骨神经距离腘动静脉较近，易穿刺损伤。

（2）预防与处理：

① 运用超声多普勒技术识别目标神经周围的血管；

② 注意目标神经周围局麻药扩散情况，避免血管内注药；

③ 反复回抽，缓慢间断注射并密切观察。

2、神经损伤：

（1）常见原因：坐骨神经位置较深，超声显像不清晰，易发生神经内穿刺或注射；止血带压力较高；手术体位对坐骨神经压迫。

（2）预防与处理：

① 超声与神经刺激器双重引导;

② 腘窝坐骨神经阻滞时，穿刺针由外侧往内侧进针时应避免刺伤腓总神经；

③ 避免体位摆放不当对坐骨神经的压迫。

3、阻滞不全

（1）原因：坐骨神经粗大，阻滞起效时间比较长。

（2）预防与处理：

①超声联合神经刺激器；

② 应用相对较高浓度的局麻药；

③ 多点阻滞技术可使起效时间有所缩短；

④ 腘窝坐骨神经阻滞时采用包膜下阻滞技术。

（五）其他常用下肢神经阻滞

1、股神经阻滞  并发症包括穿刺针刺入股动脉、静脉或旋股外侧动脉导致的局部血肿形成、动静脉瘘、假性动脉瘤等。

2、股外侧皮神经阻滞  目前尚无股外侧皮神经阻滞并发症的报道。

3、髂筋膜间隙阻滞  髂筋膜位置表浅，组织结构损伤发生率较低；改良髂筋膜阻滞穿刺部位更高、更深，有发生神经和血管损伤的可能。

4、闭孔神经阻滞  经典穿刺途径有刺破膀胱、直肠和精索以及该吻合支刺入闭孔血管的风险；应避免用于抗凝治疗患者。

（六）椎旁间隙阻滞

常见并发症包括：刺破血管、胸膜、局麻药椎管内扩散、高位胸段椎旁间隙阻滞等。

1、常见原因：

（1）单点大容量局麻药注射导致椎管内扩散；

（2）损伤血管导致局部血肿；

（3）连续椎旁阻滞强行置管损伤胸膜进入胸腔以及经椎间孔误入椎管内；

（4）针尖穿过椎间孔进入椎旁空间或刺破硬脑膜进入蛛网膜下腔。

2、预防与处理：

（1）根据手术部位，科学选择穿刺节段；

（2）超声引导椎旁阻滞；

（3）应用水定位技术；

（4）注药前反复回抽，确保无血或脑脊液；

（5）注射局麻药时观察胸膜推移情况；

（6）操作完成后密切观察患者，测试阻滞侧效果。

（七）筋膜层阻滞

1、常见并发症：穿刺过深导致内脏损伤、局麻药全身和局部毒性反应、局部血肿、感染及药物溢散临近组织导致的并发症等。

2、预防与处理：

（1）严格无菌操作；

（2）合理选择阻滞技术及穿刺部位；

（3）超声引导筋膜层阻滞；

（4）对于凝血功能障碍或者接受抗凝治疗患者，筋膜层阻滞发生血肿的风险较大；

（5）局麻药总量应根据患者体重等情况严格控制。

负责人

米卫东(解放军总医院第一医学中心麻醉手术中心)

执笔人

万里  (华中科技大学附属同济医院麻醉科)

王庚  (北京积水潭医院麻醉科)

专家组成员（按姓氏笔画）

王云 （北京市朝阳医院麻醉科）

公茂伟（解放军总医院第一医学中心麻醉手术中心）

冯霞 （中山大学附属第一医院麻醉科）

江伟 （上海市第六人民医院麻醉科）

张孟元（山东省立医院麻醉科）

罗艳 （上海市瑞金医院麻醉科）

郭永清（山西省人民医院麻醉科）

唐帅 （北京协和医院麻醉科）

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