过敏反应指抗原性物质触发的危及生命体征平稳的全身性高敏反应，临床多表现为危及生命的呼吸和循环危机，并常伴有皮肤和粘膜改变。我国没有围术期过敏反应的发生率的确切数据报道；国外研究报道其发生率为1/18600~1/351，差异较大。引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（第一位是琥珀胆碱，其次为罗库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗生素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等；女性发生率高于男性，约为男性的2~2.5倍。过敏反应多为突发、难于预测。因此，需要麻醉科医师及时诊断，快速救治。相关报道表明即使及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍达3%~6%。

一、发病机制

过敏反应最主要的机制是由特定物质引发的体内特异性的免疫反应，主要为IgE介导的抗原抗体反应（50~60%），少部分为IgG介导的抗原抗体反应（如右旋糖苷引发的过敏反应）。还有一类为类过敏反应机制，不涉及免疫球蛋白介导的抗原抗体反应，包括非特异性补体系统活化、激肽-激肽释放酶系统活化、肥大细胞或嗜碱性粒细胞活化和介质释放等。

二、临床症状

围术期过敏反应的发生与药物使用相关，根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。

I级：仅出现皮肤、粘膜症状。表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹，可伴或不伴有血管性水肿；

II级：出现中度的多个器官系统临床表现。除表现皮肤、粘膜症状外，并伴有低血压、心动过速、呼吸困难和胃肠道症状等症状；

III级：出现危及生命的单个或多个器官系统临床表现。表现为危及生命的低血压、心动过速或心动过缓和心律紊乱；严重的支气管痉挛、皮肤和粘膜症状以及胃肠功能紊乱；

IV级：心脏停搏、呼吸停止。

三、诊断和鉴别诊断

出现可疑临床症状时，应排除全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况（见表1）。

表1. 围术期过敏反应相关临床症状的鉴别诊断

麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，抽血测定类胰蛋白酶和组胺水平升高，测定到特异性抗体，并对所接受的药物或物质皮肤试验为阳性，即可确定为过敏反应。

1.组胺

过敏反应时血清组胺浓度显著增高（> 9nM），其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为30~60min，临床上难以常规检测。

2.类胰蛋白酶

应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时抽血测定类胰蛋白酶水平，如果其血中浓度超过24 μg/ml或基础值的3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。

3.特异性IgE抗体

能检测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。

4.皮肤试验

过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4~6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体过敏原（见表2）。

表2. 皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度

5.嗜碱性粒细胞活化试验

嗜碱性粒细胞活化试验（Cellular Allergen Stimulation Test, CAST）是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞。由于IgE介导和非免疫介导的严重过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物或物质。

四、治疗

患者一旦出现过敏反应相关症状，因及时评估，做出诊断，并依据患者的严重程度分级，及时给予相应的治疗。

（一）立即停止给予可疑致敏药物。

（二）稳定循环

1. 快速静注小剂量肾上腺素。对于只有相关皮肤、粘膜症状的I级患者不推荐使用肾上腺素治疗；对于II级患者可静注20μg，倘若首次剂量无反应，可在2min钟后再次静注50μg，对于尚未建立静脉通路的患者，可予以肌肉注射肾上腺素300μg；对于III级患者可静注50~100μg，倘若首次剂量无反应，可在2min钟后再次静注200μg，必要时可持续静脉输注1~10 μg/min，循环受严重抑制时还可以持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素；对于IV级患者应立即启动心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）治疗。

2.快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗漏的液体丢失，维持有效循环容量。

（三）缓解支气管痉挛

1.吸入一定浓度的氧气，必要时气管内插管，机械通气。

2.吸入支气管扩张剂沙丁胺醇或溴化异丙托铵。

3. 加深麻醉。

4.可静注氨茶碱5~6 mg/kg。

（四）静注肾上腺皮质激素

首选氢化可的松，应立即静注琥珀酸氢化可的松1~2 mg/kg，6h后可重复给予，24h不超过300 mg。也可静注甲强龙1mg/kg，最大剂量不超过1g。

（五）抗组胺药物的联合应用

目前还没有药物能够有效预防过敏反应的发生，没有临床证据表明抗组胺药物扑尔敏使用将对围术期过敏反应患者产生危害。因此，建议在足够的肾上腺使用和液体治疗后，可考虑抗组胺药物治疗。

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