围术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动，以高血糖最为常见。手术创伤、麻醉、术后感染等应激因素能刺激机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性因子，这些激素和因子具有拮抗胰岛素的作用，促使血糖升高。手术创伤越大，应激越强，血糖升高越明显。另一方面，围术期长时间禁食或摄入不足，常规降糖治疗的中断和改变，过于严格的血糖控制，也有导致医源性低血糖和血糖波动的可能。围术期血糖异常增加手术患者感染、伤口愈合延迟、心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后，甚至增加患者死亡率。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。

根据患者是否合并糖尿病，围术期高血糖可分为合并糖尿病的高血糖和单纯的应激性高血糖（stress-induced hyperglycemia）两类。前者约占围术期高血糖的70%以上，血糖升高幅度往往更大，同时患者常常合并糖尿病大血管和微血管并发症，进一步增加了围术期风险。2015年至2017年我国成年人糖尿病患病率已高达11.2%，各外科手术患者中至少10%～20%合并糖尿病，使得围术期高血糖的问题日益凸显。

中华医学会麻醉学分会于2014年组织专家组制订了《围术期血糖管理专家共识》，本文是在此基础上更新的2020年版本。

一、术前评估与准备

（一）术前评估

1．筛查空腹或随机血糖。糖尿病患者监测空腹和餐后2h血糖，急诊手术时至少检测随机血糖。

2．糖化血红蛋白

糖化血红蛋白（HbA1c）反映采血前三个月的平均血糖水平，单纯应激性高血糖者HbA1c一般＜6.5%。HbA1c升高提示患者合并糖尿病。2017年流行病学调查显示，我国糖尿病患者的知晓率和控制率分别为43.3% 和49.4%，大量糖尿病患者术前并未得到诊断，相比已确诊并接受治疗的糖尿病患者，这类患者的围术期风险可能更高。贫血、近期输血、血液透析、促红细胞生成素治疗、妊娠中晚期等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。

HbA1c可用于评价长期血糖控制效果，预测围术期高血糖的风险，HbA1c升高是围术期死亡率和并发症发生率的独立危险因素。建议糖尿病患者术前4～6周内检测HbA1c。HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围术期风险较低。对既往无糖尿病病史者，术前随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）建议进一步评估血糖和HbA1c水平；如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥24kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、血管外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，也推荐术前筛查HbA1c。

3．行中高危手术的糖尿病患者，术前应全面了解其糖尿病分型、目前的治疗方案、血糖控制的平均水平和波动范围、低血糖发生情况。评估有无糖尿病并发症如冠心病、脑血管病变、糖尿病肾病、糖尿病自主神经病变等，推荐术前检查心电图和肾功能。并发冠心病的患者，由于糖尿病自主神经病变，往往缺乏典型的心绞痛症状，易被漏诊。

（二）手术时机

1．糖尿病高血糖急性并发症——酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）和高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS），是可能危及生命的急性并发症。出现DKA和HHS时，非急诊手术应该推迟，优先积极治疗DKA和HHS。急诊手术如果病情允许，尽量在血pH值和渗透压恢复正常后手术；如病情危重需立即手术，应在手术同时积极纠正代谢紊乱，并向患者家属充分告知风险。

2．对非急诊手术、HbA1c≥8.5%时由外科、内分泌科、麻醉科等多学科会诊评估，基于患者总体生理情况和手术紧急程度，个体化决定是否推迟手术。HbA1c≥9%或随机血糖≥250mg/dl时建议推迟择期手术。

（三）麻醉计划

1．糖尿病患者尽量安排在上午第一台手术，缩短术前禁食时间。

2．近年来加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在外科手术中得到推广。ERAS有利于减少术后恶心呕吐，尽早恢复术后正常饮食，缩短糖尿病常规降糖治疗的中断时间，保持血糖稳定。但ERAS计划中术前口服含糖饮料的部分，不利于糖尿病患者血糖水平的控制，不做常规推荐。

3．与区域麻醉相比，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但高血糖或糖尿病患者选择麻醉方式时还是应当综合考虑，目前并没有证据推荐糖尿病患者首选区域麻醉。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者椎管内麻醉后出现硬膜外脓肿和血流动力学不稳定的风险更高。

4．推荐围术期多模式镇痛和止吐治疗，术后尽早复正常饮食。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，但可能促使血糖升高，使用后应注意监测血糖。对糖尿病患者是否给予地塞米松应权衡利弊综合考虑。除糖皮质激素外，围术期可能使用的儿茶酚胺类药物也有升血糖效应。

（四）原有降糖方案的术前调整

1．口服降糖药

对于需要禁食的手术，手术当日早晨停用口服降糖药，围术期使用胰岛素控制血糖。二甲双胍在肾功能不全时可能引起乳酸酸中毒，大手术前宜停用，术中需要使用静脉造影剂者术前停用24h，对已有肾功能不全（肌酐清除率GFR＜45ml/min）的患者术前停药48h。钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂容易导致脱水，术前需停药至少24h。新型降糖药二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂的降糖作用具有血糖依赖性，围术期发生低血糖的风险较低。对术后当日即能恢复正常饮食的短小日间手术，可保留部分口服降糖药，但促进胰岛素分泌的磺脲类和格列奈类降糖药在禁食后容易造成低血糖，应停用。

表1.口服降糖药术前调整

口服降糖药分类	围术期风险	术前1日	手术当日 （短小手术，当天能恢复进食）	手术当日 （大中型手术，术后不能恢复进食）
促胰岛素分泌（磺脲类、格列奈类）	低血糖	服用	停药	停药
二甲双胍	肾功能不全时出现乳酸堆积	服用	服用	停药
噻唑烷二酮类TZDs	水钠潴留	服用	服用	停药
DDP-4抑制剂	较少	服用	服用	停药
SGLT-2抑制剂	低血容量	停药	停药	停药

2．皮下注射胰岛素

入院前使用皮下注射胰岛素的糖尿病患者，胰岛素剂量包括控制基础代谢空腹血糖和控制餐后血糖两部分。手术当日停用控制餐后血糖的短效胰岛素或速效胰岛素，保留控制基础血糖的中长效胰岛素并适当减量（长效和中效胰岛素剂量各减少约20%和50%）以减少低血糖风险，手术前一晚也减量可进一步降低风险。平时低血糖发作频繁者，尤其应注意减量。

表2.皮下注射胰岛素的术前剂量调整

胰岛素剂型	给药频率	术前晚上	手术当日早晨
长效胰岛素	Qd	常规剂量的80%	常规剂量的80%*
中效胰岛素	Bid	常规剂量的80%	常规剂量的50%
中效/短效预混胰岛素	Bid	常规剂量的80%	换为中效胰岛素，原中效部分常规剂量的50%
短效或速效胰岛素	Tid	不变**	停用
CSII***	持续	不变	泵速调整为睡眠基础速度

注：*长效胰岛素多为睡前注射，此时手术当日早晨无需注射

**晚餐前

***皮下连续输注胰岛素泵（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII)

术前使用皮下胰岛素泵CSII的糖尿病患者，行血流动力学稳定的短小手术时，如围术期医护人员具备管理胰岛素泵的条件和经验，可以考虑继续使用。术中皮下泵位置需要远离手术部位，便于操作，并且避免单极电刀、CT/MRI射线等干扰。否则更换为胰岛素皮下单次注射或静脉输注。

二、围术期血糖管理

（一）血糖监测

1．测量方法

常用的血糖监测方法包括便携式血糖仪床旁测量指尖毛细血管血和动/静脉血生化检验（含血气分析）两种。

前者用于血流动力学稳定的短小手术患者，注意血糖仪需定期校准。严重低血糖时血糖仪所测得数值可能偏高，应与检验科测量的静脉血糖结果进行对照。后者是围术期血糖监测的金标准。在术中容量波动大、血流动力学不稳定、使用缩血管药物、贫血、低体温以及高血脂、高胆红素血症等情况下，指尖毛细血血糖的准确性下降，应使用动脉血气或静脉血监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。

术中连续血糖监测（continuous glucose monitoring, CGM）的有效性和安全性尚有待验证。

2．监测频率

正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后2h血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖。

术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应每1～2小时监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每0.5～1小时监测一次。体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，应每15分钟监测一次。血糖≤100 mg/dl (5.6mmol/L)或下降速度过快时，应增加监测频率。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每15分钟监测一次，直至血糖恢复至100 mg/dL (5.6 mmol/L)以上。

病情稳定的日间手术患者，如手术时间≤2h，在入院后和离院前分别检测一次血糖。

（二）围术期血糖控制目标

1．避免低血糖和严重的高血糖，围术期血糖一般推荐控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L)。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)应开始胰岛素治疗。正常进食的患者控制空腹血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。

2．术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。对于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿病患者，行整形外科等精细手术时，围术期血糖控制在110～140mg/dl（6.1～7.8mmol/L)可能是安全的，并且能减少术后感染等并发症。

3．高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病的患者，血糖目标上限也可适当放宽至≤216mg/dl(12.0mmol/L)，最高不超过250mg/dl（13.9mmol/L）。

（三）高血糖管理方案

1．大部分单纯饮食运动控制、口服降糖药或使用非胰岛素注射剂血糖控制良好（HbA1c≤7.0%）的患者，行短小日间手术可能无需加用胰岛素。

2．皮下注射胰岛素

＜4h的普通手术可以皮下注射短效或速效胰岛素控制血糖，称为校正胰岛素，注射间隔应＞2h，避免药效叠加造成低血糖[3]。日间手术使用速效胰岛素更安全。

具有胰岛素抵抗因素的患者（BMI＞28kg/m2，术前全天胰岛素用量＞80U，糖皮质激素用量相当于每日＞20mg强的松），胰岛素剂量需适当增加。具有胰岛素敏感因素的患者（年龄＞70岁，体重指数BMI＜18kg/m2，肾小球滤过率GFR＜45ml/min），胰岛素剂量需适当减少。

3．静脉输注胰岛素

术中容量、体温及血流动力学波动大的手术、长时间手术、使用血管活性药或机械通气的重症患者、皮下注射胰岛素控制欠佳的患者，推荐静脉持续泵注胰岛素控制血糖，起效快，方便滴定剂量，有利于减少血糖波动。一般将短效/速效胰岛素与生理盐水配成1U/ml的溶液，1型糖尿病患者胰岛素起始泵速为0.5～1U/h，2型糖尿病患者的泵速一般需增至2～3U/h或更高。也可参照血糖水平，胰岛素起始泵速（U/h）＝血糖（mg/dl）/100，以后根据血糖值和血糖变化速度调整泵速。胰岛素用量与手术应激大小相关，如冠状动脉搭桥手术患者，尤其是从低体温期恢复后，胰岛素需求量可能会增加至10倍，因此需要将初始胰岛素输注速度增加3～5倍。临床实践中应强调根据患者的具体情况个体化用药。

4．液体选择

为达到血糖控制目标，除低龄儿童患者之外，术中未用胰岛素时一般输注无糖液体。而对于静脉输注胰岛素的术中患者，特别是长时间手术（＞4h）者以及术前禁食超过48h的糖尿病患者，同时输注含糖液体可以提供胰岛素作用的底物，减少蛋白质和脂肪分解，减少酮体合成和酸中毒风险。在血糖＜250 mg/dl(13.9mmol/L)的前提下，一般可以静脉输注5%葡萄糖100～125ml/h ，同时根据血糖水平调整胰岛素泵速，并注意严密监测血钾，必要时补钾。有条件者可配制0.45%NaCl＋5%GS＋0.15%KCl的液体（K＜3.5mmol/L时0.3%KCl），便于维持水电解质平衡。

围术期也可在含糖液体中直接加入胰岛素，如糖尿病患者按糖（g）：胰岛素（U）＝3～4：1的起始比例加用，但需要根据血糖水平不断调整糖与胰岛素的比例，因此更适用于术后血糖稳定的患者。

术后使用肠内肠外营养液时应注意营养液中的糖负荷，选用糖尿病患者专用型制剂，适当降低糖与脂肪的比例，缓慢输注。

5．糖尿病急性并发症的处理

1型糖尿病患者容易出现DKA，特别是在急诊手术或停用长效胰岛素期间；血糖≥250mg/dl(13.9 mmol/L)、出现可疑症状体征时，应注意查血/尿酮体和血气分析。老年2型糖尿病患者更易出现HHS，导致严重的容量丢失和神经系统并发症。DKA和HHS可以造成严重脱水和低血钾，DKA还可导致代谢性酸中毒。应及时请内分泌科会诊指导诊疗。

治疗原则首先是补液，首选生理盐水，按照先快后慢的原则输注，DKA第一小时输入15～20ml·kg-1（一般成人1.0～1.5 L），随后根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心肾功能等调节输液速度。DKA和单纯补液血糖下降不满意的HHS，应给予短效胰岛素静脉输注，起始剂量0.1U·kg-1·h-1，监测血糖、血/尿酮体（DKA）、血浆渗透压（HHS），调整胰岛素用量，避免渗透压下降速度过快，将血糖控制在8.3～11.1mmol/L（DKA）或13.9～16.7mmol/L（HHS），直至DKA或HHS缓解。当血糖降至13.9 mmol/L（DKA）或16.7mmol/L（HHS）时开始输注5%葡萄糖液。纠正水电解质酸碱失衡，若患者尿量正常（＞40ml/h），血钾＜5.2 mmol/L即开始静脉补钾，严重酸中毒（pH≤6.9）时需适当补充碳酸氢钠。

（四）低血糖救治

围术期低血糖事件是一种严重的并发症，是围术期死亡的危险因素之一，其危害超过高血糖，应当尽量避免出现血糖≤70 mg/dL(3.9 mmol/L)。一般情况下，血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)即可出现认知功能障碍，进行性低血糖可导致脑损伤、癫痫发作和昏迷，严重低血糖[≤40 mg/dL（2.2 mmol/L）]即使时间很短也可能诱发心律失常或其他心脏事件，长时间的严重低血糖甚至可造成脑死亡。

不同患者发生低血糖损伤的阈值不同。脑损伤患者甚至难以耐受≤100mg/dl（5.6mmol/L）的血糖水平。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常血糖水平即发生低血糖反应。

低血糖诊治重在预防和及时发现，术前识别低血糖高危患者（1型糖尿病、术前血糖波动大、频繁发作低血糖、体质衰弱、严重感染、肝肾功能不全者），及时停用易造成低血糖的促胰岛素分泌型口服降糖药，调整胰岛素用量，围术期严密监测血糖，血糖控制目标避免过于严格，医疗团队成员之间及时沟通，避免在使用餐时胰岛素后中断进食或肠内外营养。

需要注意的是，全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖，不容易被发现，必须有及时的血糖监测。麻醉或镇静恢复后，出现震颤、心悸、焦虑、出汗、饥饿、麻痹等症状要考虑低血糖可能。

医疗机构应建立低血糖处理的标准化流程。静脉输注胰岛素的患者血糖≤110mg/dl（6.1mmol/L）时考虑减低胰岛素泵速甚至停泵，加强血糖监测。一旦血糖≤70mg/dl（3.9mmol/L）立即停泵并开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10～25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料、糖片），不能口服的静脉推注50%葡萄糖20～50ml。之后持续静滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每15分钟监测一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。再次开始静脉胰岛素时使用原输注速度的50%作为起始速度。发生低血糖后要仔细筛查原因。

三、术后过渡与恢复

1．积极防治术后疼痛、焦虑失眠、感染等可能引起应激性血糖升高的危险因素。

2．术后返ICU的重症患者容易出现血糖波动，应继续静脉泵注胰岛素。术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注24h以上，同时输注葡萄糖溶液。开始全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）时推荐静脉输注胰岛素，营养液剂量稳定后也可在TPN中直接加入短效/速效胰岛素。已用胰岛素的患者，TPN意外中断≥1h需要输入含糖液体以避免低血糖。

3．术后积极防治恶心呕吐，尽早恢复肠内营养或正常饮食。病情平稳的普通病房患者可以过渡到皮下注射胰岛素控制血糖。如果使用中长效胰岛素，应在停用静脉胰岛素前2～3h注射，短效或速效胰岛素在停用静脉前1～2h注射，避免在夜间加用。1型糖尿病尤其应该保证皮下胰岛素和静脉胰岛素之间的重叠。非糖尿病患者(HbA1c＜6.5%)、静脉胰岛素用量小者(≤2U/h)，可以不加基础胰岛素。持续肠内营养的患者，需结合肠内营养方案监测和调整胰岛素治疗方案。

研究证据显示，术后使用基础＋餐时胰岛素＋校正胰岛素（血糖超标后额外追加的短效/速效胰岛素）的方案优于滑动胰岛素方案（每6h注射一次短效/速效胰岛素，根据血糖水平调整下一次注射剂量），因后者对血糖的控制有滞后性，血糖波动性较大。

皮下胰岛素的起始全天总量＝最近6～8h的静脉胰岛素平均输注速度×24 h×80%。未使用静脉胰岛素的糖尿病患者术后皮下胰岛素的初始量可按体重计算，见表3。血糖持续不达标者胰岛素总量相应增/减10%～20%。

表3.术后皮下注射胰岛素用法用量

进食	胰岛素类型	敏感	普通	抵抗
禁食/流食/摄入不足	基础 （中/长效）	0.1～0.15U·kg-1·d-1	0.2～0.25U·kg-1·d-1	0.3U·kg-1·d-1
	校正 （短/速效）	每6小时测一次血糖，＞180mg/dl给予校正胰岛素
正常	基础 （中/长效）	0.1～0.15U·kg-1·d-1	0.2～0.25U·kg-1·h-1	0.3U·kg-1·d-1
	餐前 （短/速效）	0.1～0.15U·kg-1·d-1	0.2～0.25U·kg-1·d-1	0.3U·kg-1·d-1
		均分至三餐前
	校正 （短/速效）	三餐后和睡前血糖，＞180mg/dl给予校正胰岛素

*胰岛素敏感、正常和胰岛素抵抗的分类同上文。

4．术后肾功能完全正常、无心力衰竭时，可以加用二甲双胍，大手术患者一般不早于术后48h。促胰岛素分泌型降糖药应在进食完全正常后加用，可以先从低剂量开始，逐步调整到原有用量。如果患者有心衰、液体潴留或肝功能异常，噻唑烷二酮类药物不应使用。

5．日间手术术后监护至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素1.5h、常规胰岛素3～4h内有发生低血糖的危险。离院途中应随身携带含糖饮料。常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后。

小结

围术期血糖管理的基本原则是避免低血糖、预防糖尿病急性并发症、维持水电解质平衡、避免严重高血糖。目前血糖目标值、术中血糖管理、胰岛素剂量调整方法等问题，特别是对于非心脏手术、非ICU患者，仍然缺乏足够的高级别研究证据。围术期血糖受到多种可预计和不可预计因素的影响，存在巨大的个体差异。临床实践时，应结合患者具体情况，考虑所在医疗机构的资源和医生经验，综合判断选择方案。多科协作，严密的血糖监测和用药的及时调整，是实现合理、有效、安全的围术期血糖管理的关键所在。

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