一、高血压的定义、分类及危险性评估

1. 定义和分类

（1） 高血压：未使用降压药物，非同日3次测量血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。分为1～3级（见表1）。

（2） 围手术期高血压：从确定手术治疗到治疗结束期间内，患者的血压(SBP、DBP或平均压)升高幅度大于基础血压的30%，或SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg。

（3） 围手术高血压危象：围术期出现短时间血压增高，超过180/110mmHg。

2. 心血管总体危险评估

高血压患者按心血管风险水平分为：低危、中危、高危和极高危（见表2、3）。

二、 老年高血压

年龄≥65岁，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg则为老年单纯收缩期高血压。

1. 临床特点

（1） 收缩压增高，脉压增大。

（2） 血压波动大

① 直立性低血压

② 卧位高血压

③ 餐后低血压

（3） 血压昼夜节律异常

① 清晨高血压

② 夜间低血压

③ 夜间高血压

（4） 白大衣高血压和假性高血压

（5） 常与多种疾病并存，治疗难度增加。

2. 药物治疗

（1） 治疗起始血压

① 65～79岁：

a. 血压≥150/90mmHg，应开始药物治疗。

b. 血压≥140/90mmHg，可考虑药物治疗。

② ≥80岁：SBP≥160mmHg，开始药物治疗。

（2） 降压目标

① 65～79岁：应降至＜150/90mmHg；如能耐受，目标血压＜140/90mmHg。

② ≥80岁：应降至＜150/90mmHg；如SBP＜130mmHg耐受良好，可继续治疗。

③ 双侧颈动脉狭窄程度＞75%：避免出现脑缺血，适当放宽目标值。

④ 监测血压：降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。

3. 药物应用方法

（1） 药物选择

推荐利尿剂、CCB、ACEI或ARB。

（2） 药物用法

① 小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。

② β受体阻滞剂：无并存疾病的老年高血压不宜首选。

③ α受体阻滞剂：使用时注意体位性低血压。

④ 利尿剂：小剂量使用。

（3） 老年单纯收缩期高血压的药物治疗

① SBP＜150mmHg：可不用药物。

② SBP为150～179mmHg：可用小剂量降压药。

③ SBP≥180mmHg：需用降压药，密切监测血压。

三、围术期高血压的病因

1. 原发性高血压

（1） 既往有高血压病史，术前血压控制不理想。

（2） 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。

（3） 其他因素：体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

2. 继发性高血压

（1） 约占5%～10%，血压升高继发于某些疾病。

（2） 主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、颅脑及血管疾病、妊娠期高血压等。

3. 紧张焦虑

（1） 心理因素：由患者对麻醉、手术的紧张、焦虑、恐惧、睡眠不好等所致。

（2） 仅在入手术室后才出现高血压，回病房或应用镇静剂后，血压恢复正常。

4. 麻醉

（1） 麻醉过浅或镇痛不全；

（2） 血管内容量过多；

（3） 浅麻醉下气管内插管或拔管；

（4） 缺氧或CO2蓄积；

（5） 药物副作用；

（6） 术后低体温、寒战及缺氧、高碳酸血症等。

5. 手术类型及手术操作

（1） 颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术。

（2） 手术操作如手术牵拉、血流阻断等，可引起短时血压增高。

（3） 嗜铬细胞瘤等术中可能继发严重高血压，甚至心脑血管意外。

6. 其他

（1） 液体输入过量或体外循环流量较大；

（2） 颅内压升高；

（3） 升压药物使用不当；

（4） 肠胀气、尿潴留；

（5） 寒冷与低温；

（6） 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；

（7） 术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；

（8） 术后麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。

四、围手术期高血压控制原则和目标

1. 控制原则

（1） 保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。

（2） β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：可继续服用。

（3） 血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：不建议继续服用。

2. 控制目标

（1） 年龄＜60岁：血压应＜140/90mmHg。

（2） 年龄≥60岁：如不伴糖尿病、慢性肾病（CKD），SBP应＜150mmHg。

（3） 年龄＞80岁：SBP应在140～150mmHg，如伴糖尿病、CKD，血压应＜140/90mmHg。

（4） 高血压患者手术时机

① 术前轻、中度高血压（＜180/110mmHg）：可行手术。

② 入手术室后血压＞180/110mmHg：建议推迟手术，如确需行手术，交代风险后家属同意才可。

③ 术前重度高血压（＞180/110mmHg）：不建议在数小时内紧急降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。

④ 危及生命的紧急状况：为抢救生命，不论血压多高，都应急诊手术。

（5） 严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态：短时间内采取措施改善靶器官功能。

3. 围手术期静脉降压药物的使用

（1） 即刻目标：30～60min内使DBP降至110mmHg，或降低10%～15%（不超过25%）。

（2） 如可耐受，在随后2～6小时将血压降低至160/100mmHg。

（3） 主动脉夹层患者：降压速度更快，选用起效迅速的药物（见表4）在24～48h内将血压降至维持组织基本灌注的最低血压水平。

五、高血压患者术前评估及术前准备

1. 实施手术与麻醉耐受性的评价

（1） 高血压病程与进展情况

① 长病程：病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大。

② 短病程：进展迅速者早期可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。

（2） 高血压的程度

① 1、2级高血压（BP<180/110mmHg）：手术不增加围术期发生心血管并发症的风险。

② 3级高血压（BP≥180/110mmHg）：围术期发生心血管并发症的危险性明显增加。

（3） 靶器官受累情况

① 伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。

② 了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病及脂类代谢紊乱等合并症。

（4） 拟行手术的危险程度

① 高危手术（心脏危险性>5%）

a. 急诊大手术，尤其是老年人；

b. 主动脉或其他大血管手术；

c. 外周血管手术；

d. 长时间手术（>4h）；

e. 大量体液移位和（或）失血较多等。

② 中危手术（心脏危险性<5%）

a. 颈动脉内膜剥离术；

b. 头颈部手术；

c. 腹腔内或胸腔内手术；

d. 矫形外科手术；

e. 前列腺手术等。

③ 低危手术（心脏危险性<1%）

a. 内镜检查；

b. 浅表手术；

c. 白内障手术；

d. 乳腺手术等。

2. 权衡是否需要延迟手术

（1） 轻～中度高血压（<180/110mmHg）：可行手术。

（2） 重度高血压（≥180/110mmHg）：建议延迟择期手术。

（3） 原发疾病为危及生命的紧急状态：抢救生命，立即手术。

3. 麻醉前准备

（1） 择期手术降压的目标

① 中青年患者：<130/85mmHg。

② 老年患者：<140/90mmHg。

③ 合并糖尿病者：降至130/80mmHg以下。

④ 合并慢性肾脏病者：控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。

（2） 急诊手术降压目标

① 血压>180/110mmHg：严密的监测下控制性降压至140/90mmHg。

② 情况较为复杂的患者：请心血管内科医师协助解决。

六、常用抗高血压药物及对麻醉的影响

1. 利尿药

（1） 降低血管平滑肌对缩血管药物的反应性，可能加重体液缺失。

（2） 长期服用易发生低钾血症，监测血钾，有低钾趋向及时补钾。

（3） 术前2～3天停用。

2. β受体阻滞剂

（1） 术前用于控制血压，避免突然停用，防止术中心率的反跳。

（2） 降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率。

（3） 围术期维持使用，无法口服者可经肠道外给药。

3. 钙通道阻滞剂

（1） 改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。

（2） 增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用。

（3） 不主张术前停药，可持续用至术晨。

4. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

（1） 可加重手术相关的体液缺失，增加术中低血压的风险。

（2） ACEI类：作用缓和，术前可适当调整，不必停药。

（3） ARB类：推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。

5. 交感神经抑制剂

（1） 可乐定：强化镇静，降低术中麻醉药用量。

（2） 术前不必停用，防止术中血压严重反跳，诱发高血压危象。

6. 其他

（1） 利血平：增加患者对麻醉药物的敏感性，易发生血压下降和心率减慢。

（2） 术中低血压：建议小剂量分次静注甲氧明，每次0.25mg。

（3） 长期服用利血平：术前7天停服，改用其他抗高血压药物。

七、围手术期高血压的麻醉管理

1. 麻醉前用药 

（1） 术前可口服地西泮5～10mg或劳拉西泮2～4mg。

（2） 患者入手术室后，可根据需要给予咪达唑仑。

（3） 服用利血平或普萘洛尔的患者：诱导前可给予阿托品，避免心动过缓。

2. 麻醉选择

（1） 局部麻醉

① 局部浸润麻醉或神经阻滞：麻醉药中不宜加用肾上腺素，适当镇静。

② 单纯颈丛神经阻滞/蛛网膜下隙阻滞：不宜用于重度高血压患者。

③ 连续硬膜外阻滞：控制好麻醉平面，补充容量，合理使用血管活性药。

（2） 全身麻醉

① 吸入麻醉药：扩血管和心肌保护作用，适用于高血压患者术中应用。

② 静脉麻醉药

a. 氯胺酮：使血压显著升高，心率加快，不宜用于高血压患者。

b. 丙泊酚：剂量依赖性抑制心肌和扩张血管。

c. 咪达唑仑：引起轻度全身血管扩张和心排血量下降。

d. 芬太尼及其衍生物：降低交感神经活性，减弱应激反应。

③ 肌松药：药物选择取决于患者的心、肾功能。

（3） 联合麻醉

全身麻醉复合硬膜外阻滞

① 有效阻断伤害性刺激，减轻应激反应，便于术后镇痛。

② 使患者舒适、意识消失、肌肉松弛。

③ 控制呼吸保证有效通气，满足手术要求。

④ 显著减少麻醉药物用量，利用各自优点，使麻醉更平稳。

3. 气管插管与拔管时高血压的预防

（1） 气管插管

① 强效吸入麻醉药：吸入5～10min，加深麻醉。

② 阿片类药物：单次静脉注射芬太尼2.5～5μg/kg，阿芬太尼15～25μg/kg，舒芬太尼0.25～0.5μg/kg，瑞芬太尼0.5～1μg/kg。

③ 局麻药：利多卡因，静脉或气管内使用1～1.5mg/kg。

④ 血管活性药：

a. 硝酸甘油0.2～0.4μg/kg。

b. 尼卡地平10～20μg/kg。

c. 乌拉地尔0.25～0.5mg/kg。

d. 艾司洛尔0.2～1mg/kg。

⑤ 右旋美托咪啶：静脉泵注1μg/kg，10～15min泵注完。

（2） 拔除气管导管

① 停吸入麻醉药时机

a. 七氟烷：手术结束前10min。

b. 异氟烷：手术结束前20～30min。

c. 安氟烷：手术结束前45min。

d. 地氟烷：手术结束时。

② 气流量：术毕前10min将气流量开大至5～10L/min加速吸入麻醉药的洗出。

③ 丙泊酚：维持至术毕。

④ 芬太尼：静脉注射1μg/kg。

⑤ 肌松药：

a. 拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时。

b. 拮抗药剂量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大剂量5mg。

c. 阿托品剂量：新斯的明的半量或三分之一。

⑥ 拔管时机：

a. 自主呼吸次数<20次/min，节律规则；

b. PETCO2有良好肺泡气平台，VT>5ml/kg，呼吸空气SpO2>95%；

c. 胸、腹矛盾呼吸运动消失。

⑦ 拔管前：不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。

⑧ 拔管后：托起下颌，舌后坠明显可置入口咽通气道，屏气可用面罩辅助。

⑨ 恢复自主呼吸：吸空气后能维持SpO2>95%，持续给氧至完全苏醒。

八、特殊类型高血压的处理

1. 高血压急症

（1） 定义

高血压急症：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因下，血压突然并显著升高（一般超过180/120mmHg），伴进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全。

（2） 降压方案

① 个体化降压

降压时需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，制定个体化降压方案。

② 控制性降压

a. 数分钟到1h：MAP的降低幅度不超过治疗前水平的25％。

b. 2~6h：降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。

c. 24~48h：逐步降低至正常水平。

（3） 控制性降压方法

① 吸入麻醉药降压

a. 心肌抑制作用较强，舒张血管平滑肌，血压降低。

b. 短时间降压：选用异氟烷或七氟烷，心肌抑制作用较轻，利于组织灌注。

c. 长时间降压：与其他降压药复合应用。

② 血管扩张药降压

a. 硝普钠：降压快速、停药后血压迅速恢复，大剂量使用时避免酸中毒。

b. 硝酸甘油：降压效应稍弱，能有效预防、治疗心肌缺血。

c. 艾司洛尔：控制心率，禁用于支气管疾病患者。

d. 尼卡地平：降压、改善脑血流量，适用于支气管疾病患者及颅脑手术。

e. 乌拉地尔：自限性降压，较大剂量不产生过度低血压。

f. 拉贝洛尔：不升高颅内压，维持器官血流量，用于妊娠或肾衰竭时高血压急症。

2. 嗜铬细胞瘤

（1） 高血压危象的处理

① 术前降压：联合应用α、β受体阻滞剂。

② 术中高血压危象

a. 酚妥拉明；

b. 其他药物：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝洛尔等。

（2） 低血压的处理

① 补充血容量

a. 改善体液相对不足，预防肿瘤切除后低血压。

b. 术中补液量一般多于丢失量500～1000ml。

② 停用扩血管药物

③ 儿茶酚胺类药物：如去甲肾上腺素。

④ 血管加压素：0.01~0.04U/min，适用于肿瘤切除后顽固、难治性低血压。

（3） 低血糖的处理

① 病因：嗜铬细胞瘤切除。

② 表现：低血糖性休克，表现为大汗、心慌或循环抑制、对一般处理反应迟钝。

③ 处理：加强血糖监测，必要时输注葡萄糖液。

附表：

表1  血压（mmHg）的定义和分级

类别	收缩压（mmHg）		舒张压（mmHg）
正常血压	＜120	和	＜80
正常高值	120-139	和（或）	80-89
高血压
1级（轻度）	140-159	和（或）	90-99
2级（中度）	160-179	和（或）	100-109
3级（重度）	≥180	和（或）	≥110
单纯收缩期高血压	≥140	和	＜90

当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。

表2  高血压患者心血管风险水平分层

表3  影响高血压患者心血管预后的重要因素

TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。

表4  高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药

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