一、 急性缺血性脑卒中（AIS）患者行血管内治疗的麻醉前评估

麻醉前评估包括神经功能损伤程度评估、一般情况评估和体格检查。

1. 神经功能损伤程度 包括：脑卒中严重程度评估、日常及发病时生活能力评估及昏迷程度评估。

（1） 推荐应用美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institue of Health Stroke Scale, NIHSS）评估脑卒中程度。NIHSS的范围为0~42分。分级：0～1分为正常或近乎正常；1～4分为轻度卒中/小卒中；5～15分为中度卒中；15～20分为中-重度卒中；20～42分为重度卒中。

（2） 推荐应用改良Rankin评分（modified Rankin scale, mRS）评估脑卒中患者生活质量及神经功能恢复的量表。mRS评分范围为0～6分。分级：0分完全没有症状；1～2分为轻度残障，生活可自理；3～5为重度残障，无法生活自理；6分为死亡。

（3） 应用Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）评估AIS患者的意识和神经系统状态。主要包括睁眼反应、语言反应和肢体运动反应。3～8分为重度；9～12分为中度；13～14分为轻度；15分为正常。

应用以上量表评价急性脑卒中患者病情的严重程度时，均存在局限性。2018年AHA/ASA发布的急性脑卒中早期管理指南推荐主要应用NIHSS进行评价卒中严重程度。

2. 患者一般情况

注重发病时间、神经症状/体征的变化发展、心肺肾的病史及糖尿病史。

（1） 询问症状出现时间最为重要。若是醒后卒中，则以睡眠前最后表现正常的时间作为发病时间。

（2） 充分了解神经症状/体征的发展变化，便于确定栓塞部位及梗死程度。

（3） 询问心脏病史及卒中病史，便于了解栓塞病因（是否有房颤及瓣膜病等），有利于术中循环管理及术中循环突发事件，如新发脑栓塞及肺栓塞等意外事件的处理。

（4） 术后呼吸抑制和呼吸功能不全是围术期最明显的肺部并发症，其与肥胖及呼吸睡眠暂停综合征密切相关。危险因素包括慢性肺疾病，年龄＞60岁，ASA≥Ⅲ级及急诊手术等。

（5） 充分了解肾脏病史结合当前肾功能状况，有利于降低术中造影剂肾损伤风险，为制定肾保护策略提供信息。

（6） 推荐进行血糖测定，了解靶器官受损程度。所有AIS患者行EVT前需进行基线血糖测定，有明确证据显示，围术期高血糖与预后不良相关。

3. 体格检查

（1）气道评估  AIS患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能者，应进行气道支持及辅助通气。清醒患者一般可配合体格检查，可初步了解气道情况，对意识障碍和/或躁动患者无法进行气道评估者，应按困难气道处理。此外，注意患者禁食水时间，以免发生误吸。若进食水后8h内发生卒中，由于应激状态致胃排空时间延迟，宜按照饱胃患者处理。

（2）呼吸功能评估  呼吸系统围术期并发症居于围术期患者死亡原因第二位，仅次于心血管并发症。危险因素包括：①肺功能损害程度； ②慢性肺疾病：不吸氧状态下，若SPO2＜94%，或PaO2＜60mmHg和/或PaCO2＞50mmHg的患者，经吸氧处理后，如无低氧血症及二氧化碳蓄积，可暂不进行气管插管，反之，则需实施气管插管；③哮喘病史及其他气道高反应性肺病。因时间窗限制及延长术前检查时间与严重不良预后相关，此类患者不推荐必须进行术前胸部X线、CT及肺功能等检查，可在准备手术同时行血气分析检查初步了解呼吸功能。

（3）循环功能评估  心功能评估：评估患者心功能，完善麻醉管理方案。与麻醉风险相关的因素：心功能不全病史、不稳定性心绞痛史，近期心肌梗死（＜6个月），致命性心律失常等。因时间窗的限制，患者术前不推荐必须进行超声心动图等检查，可通过病史初步了解心功能状态。推荐在准备手术同时进行急诊心电图检查及肌钙蛋白测定，便于进行基线心电图和基线肌钙蛋白的记录，为后续病情变化引起的心脏新发改变提供参考。

（4）肾功能评估  通过术前必要的化验检查了解肾功能情况，制定肾保护策略，降低造影剂肾损伤的风险。

二、 麻醉选择

局麻/清醒镇静及全身麻醉均可应用于AIS患者EVT术中。

对于意识清楚，指令合作的AIS患者可以选择局麻/清醒镇静进行EVT治疗。

以下五个项目中的任何一个的答案是“否”，则优先考虑全身麻醉。关键因素包括：①患者对语言或触觉刺激是否有反应；②患者仰卧位时是否无呼吸困难、气道阻塞、分泌物（吞咽困难）或病理性呼吸模式；③患者的SpO2是否≥94%～95%（含吸氧状态）；④患者是否理解/遵循指令做出闭眼、张嘴、握手、平卧等动作；⑤患者气道管理是否安全（呕吐、饱胃等）。

三、 麻醉的实施

1. 局麻/清醒镇静

选择局麻/清醒镇静时，可应用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、咪唑安定、丙泊酚、右美托咪定等药物。使用镇静镇痛药时，务必保持SpO2在94%以上，必要时吸氧，避免二氧化碳蓄积。有条件的可监测麻醉深度，维持BIS值在70以上，保持可唤醒状态。

2. 全身麻醉

AIS患者全身麻醉的药物无特定要求，但不管如何实施全身麻醉，应力争将术中血压维持在EVT之前水平。血流再通后，需与神经介入医师沟通，根据患者神经系统状况及手术情况调节血压。SNACC建议诱导期避免收缩压突然小于140 mmHg。

目前无充分的临床证据支持使用特定血管活性药物维持围术期血压更有利于AIS患者的预后，可酌情选用多巴胺，去甲肾上腺素或去氧肾上腺素等。

过度通气不利于AIS患者的预后，建议围术期将PaCO2维持在正常范围。组织高氧可能加重再灌注相关性脑损伤，观察性研究显示，气管插管吸入高浓度氧的卒中患者预后较差。因此，对于再灌注较好的AIS患者EVT术后，可考虑减少吸入氧浓度（50%～70%），使SpO2维持在95%～98%。

3. 麻醉转换

当出现以下情况时，需进行全身麻醉转换：①出现颅内出血或蛛网膜下腔出血者；②持续恶心或呕吐者；③PaCO2＞60mmHg或SpO2<94%，且无法通过吸氧或减少药物使用量改善者；④出现意识状态恶化或深昏迷者（BIS<60）；⑤气道保护性反射消失；⑥其他干扰手术进程的事件（如躁动或癫痫）。

四、 术中管理要点

1. 循环管理

（1）高血压  建议术中收缩压维持在140～180 mmHg，舒张压小于105 mmHg。机械取栓过程中及治疗结束后的24 h内将血压控制在≤ 180/105 mmHg；对于机械取栓成功再通的患者，血压控制＜180/105 mmHg。具有良好再通（mTICI 2b/3）的AIS患者EVT后应适当的降低血压（收缩压＜140mmHg），以减少再灌注或过度灌注相关的不良事件（如颅内出血和/或脑水肿）。相反，对于脑血管再通不良的患者（＜mTICI 2a或更低），至少维持24h内实行控制性高血压（收缩压≤180）以维持颅内灌注。

（2）低血压  卒中后低血压很少见，原因可能为主动脉夹层、血容量不足以及心功能障碍引起的心输出量减少等原因所致。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理病因。

（3）心功能不全与心律失常  心功能不全患者按照原则进行处理，降低肺水肿发生风险。新发心房颤动引起的急性脑卒中，建议控制心室率（＜110次/分），不建议术中立即进行复律，以免新生血栓脱落引起房颤栓塞事件。推荐选择β受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓），洋地黄类及其他抗心律失常药（如胺碘酮）等控制心率。

2. 呼吸管理

（1） 无低氧血症的AIS患者不需常规给氧，维持SpO2＞94%即可。

（2） EVT手术过程中维持正常PaCO2。

（3） 全身麻醉时，FiO2维持在50%～70%。

3. 血糖管理

（1）高血糖  血糖超过10 mmol/L时，可给予胰岛素治疗将血糖控制在7.8～10 mmol/L，并严格监测避免低血糖。

（2）低血糖  血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％～20％葡萄糖口服或静脉注射治疗。目标是达到正常血糖范围。

4. 液体管理

围术期因低血容量引起低血压时，建议进行容量补充。液体种类选择尚无临床数据支持。但对于AIS患者，围术期不推荐扩容或血液稀释；也不推荐应用高剂量白蛋白进行容量补充。

5. 体温管理

对体温>38 ℃患者应给予退热措施：非甾体类药或物理降温，但应预防物理降温引起的寒战反应，增加代谢和耗氧。

不推荐诱导性低温治疗。

寒战时，可应用曲马多等进行治疗，同时应用5-HT药物预防恶心呕吐。

6. 肾功能保护

重点预防造影剂肾损伤。尤其是老年患者合并糖尿病，高血压及术前合并肾功能不全者。围术期肾损伤与肾血流量和肾氧合有关，因此术中应注意保护肾灌注，维持SpO2在94%以上，维持肾氧合，同时观察尿量，必要时应用利尿剂。

五、 术中并发症的处理

本共识仅列出需要麻醉医师参与处理的术中并发症。

1. 脑水肿与颅内压增高

建议处理措施：

（1） 短期中度过度通气：PaCO2 目标值33～34 mmHg，此方法只能作为一种临时性过渡疗法；

（2） 去除引起颅内压增高的因素：躁动、癫痫、发热、呼吸道不通畅、恶心呕吐等；

（3） 抬高头位：手术结束后，建议抬高头位的方式，通常抬高床头大于30o；

（4） 药物治疗：甘露醇和高张盐水。可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。必要时也可选用甘油果糖或呋塞米；

（5） 必要时神经外科会诊，行去骨瓣减压术。

不建议处理措施：

（1） 不推荐使用糖皮质激素(常规或大剂量)。原因：缺乏有效的证据支持，且存在增加感染性并发症的潜在风险；

（2） 不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物。

2. 出血转换

处理原则：首先停用术中抗栓药物（抗血小板、抗凝）。

（1） 轻型：无症状者。以脱水降低ICP，控制血压，防止恶化为主；

（2） 重型：有症状者。应按脑出血处理原则处理：镇静、积极脱水降低ICP、减轻脑水肿、预防脑疝；严格控制血压；血肿较大出现占位效应者，应请神经外科会诊，外科治疗。

3. 癫痫

处理措施：紧急应用丙泊酚控制癫痫发作，保护舌体，控制气道。

4. 高灌注综合征

AIS患者EVT术后责任血管供血区CBF呈压力依赖性，CBF与血压呈线性关系，脑血流自动调节能力受损。因此，对于再通良好患者，需要与神经介入医师充分沟通交流，将血压控制在合理水平，建议收缩压140～180 mmHg，或更低水平，舒张压小于105 mmHg。

5. 脑血管痉挛

EVT术中血管痉挛多因导丝导管机械刺激引起。血栓去除前，可通过提升血压，动脉内给予硝酸甘油，尼莫地平等药物处理；取栓成功后，可将导丝导管一并撤出，常可迅速缓解脑血管痉挛，如无效，可再次动脉内应用硝酸甘油，尼莫地平等药物处理，谨慎提升血压。

六、 术后管理

对于全身麻醉患者，术后需要与介入医师充分沟通神经系统病情，结合患者全身状况，谨慎拔除气管导管。

存在下列情况时，建议需暂缓拔除气管导管。

（1） 术前存在呼吸功能障碍者：呼吸节律和/或频率改变；术前已行气管内插管；术前低氧：SpO2＜94%，或PaO2＜60mmHg和/或PaCO2＞50mHg，且通过吸氧无法改善；呼吸睡眠暂停病史或存在气道梗阻风险；

（2） 术前存在严重心脏功能障碍者：心功能不全者及严重心律失常；

（3） 神经系统严重病变者：梗死体积巨大，高度存在出血转换或需行去骨瓣减压；梗死位于延髓且已出现呼吸功能不全。

对于局麻或清醒镇静下完成手术的患者，术后因病情变化出现低氧血症或呼吸功能不全时，需与介入医师及神经重症医师沟通气管插管必要性及肺部并发症发生可能性，权衡利弊后，可行气管插管。

对于带气管导管进入神经重症病房或术后因病情变化行气管插管者，当病情稳定，满足气管拔除标准时，在与治疗团队充分讨论后，应拔除气管导管。