一、颅脑外伤的麻醉管理

（一）术前评估

1．神经系统评估：①Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；轻度，GCS=13～14；正常，GCS=15。②检查瞳孔大小、对光反射和四肢运动功能等。

不能配合的患者，使用基于运动反应的简易运动评分方法（Simplified Motor Score，SMS）：轻度，SMS=2分，能进行指令性运动；中度，SMS=1分，能定位疼痛部位；重度，SMS=0分，逃避疼痛的行为或对疼痛无反应。

2．颈椎及其他器官损伤的评估：是否合并有颈椎损伤和多器官系统的损伤。

3．全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，评估指标包括：

A.血压：低血压--收缩压<90mmHg；

高血压--收缩压>160 mm Hg或平均动脉压>110 mm Hg

B.呼吸氧合：低氧血症--PaO2<60mmHg，氧饱和度<90%；

低碳酸血症--PaCO2<35 mm Hg；

高碳酸血症--PaCO2>45 mm Hg

C.出血：贫血--血红蛋白<100 g /L或血细胞比容< 0.30

D.电解质：低钠血症--血钠浓度<142 mEq/L

E.血糖：高糖血症--血糖>10 mmol/L；

低糖血症--血糖<4.6 mmol/L

F.渗透压：高渗透压--血浆渗透压> 310mOsm/Kg H2O

G.酸碱平衡：酸中毒--pH<7.35；

碱中毒--pH>7.45

H.体温：发热--体温>37.5℃；

低体温--体温<35.5℃

（二） 术中管理

1.气道管理和机械通气

GCS评分<8的重度TBI患者必须立即行气管插管和机械通气；对于不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全的轻度或中度的TBI患者，也可能需要气管插管。气管切开术是一种具有成本效益的替代方案，GCS<7的患者早期可选择气管切开术，对于GCS=8的患者，在出现误吸或气道阻塞的情况时进行气管切开。在患者出现准确定位的疼痛反应或自发的睁眼反应时，可以考虑逐步封堵气管套管并最后封闭气管造口。

（1）气道评估：评估患者是否存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，防止发生反流误吸、颈椎损伤、通气或插管失败等不良事件。

（2）气道建立：

A.快速顺序诱导：充分吸氧，确保患者的氧合，诱导阶段采用Sellick手法，推荐使用可视喉镜暴露下行气管插管；在诱导阶段慎重选择正压通气。

B.存在颌面部骨折或严重软组织水肿致声门暴露困难的患者，可考虑使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管；存在严重颌面部创伤或咽喉部创伤的患者，需要进行气管切开。

C.怀疑存在颅底骨折或严重颌面部骨折时，禁止行经鼻气管插管。

（3）机械通气：建立气道后，给予非去极化肌松药进行机械通气，维持PaCO2 33.5～37.5mmHg（4.5～5kPa），PaO2>95mmHg（13.0kPa），PaO2最低限度为60mmHg（8.0kPa）。不主张采用过度通气，但对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的；在实施过度通气（PaCO2 28～33.5mmHg，4.5～5.0 kPa）时，建议同时进行脑血流和脑灌注监测。PEEP可以改善氧合，在维持动脉血压及稳定CPP的前提下（大多数指南建议在保持CPP>60mmHg），调整合适的PEEP。

2.监测

（1）一般监测：包括呼气末二氧化碳（PetCO2）、脉博氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期动脉血血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗透压等监测。如果患者血流动力学不稳定或者对容量治疗及血管活性药物无效，应该进行有创或无创的心排量监测。

（2）神经功能监测

A. ICP监测：适用于所有重度TBI患者（GCS=3～8）及CT显示脑外伤、颅内血肿或具有颅高压征象的患者；如果重度TBI患者没有CT影像学的变化，但具有年龄超过40岁、神经系统阳性体征或收缩压<90mmHg等高危因素，也应该继续ICP监测。

B.脑氧监测：颈静脉球混合血氧饱和度（SjvO2）<50%持续15min以上与不良的神经功能预后相关；脑组织氧张力（PbtO2）<15mmHg提示可能存在脑缺氧的风险。

C.脑血流监测：包括经颅多普勒超声（TCD）和近红外质谱（NIRS）。

D.电生理监测：EEG用于监测昏迷深度、瘫痪或使用肌松剂患者的癫痫大发作或亚临床小发作及诊断脑死亡。感觉诱发电位（SEP）可以评价TBI患者残存的神经功能。

E.脑温监测：无创或有创的脑温监测。

3.控制循环稳定

（1）管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～70mmHg，收缩压>90mmHg（压力换能器应放置在乳突水平）。50mmHg是CPP可接受的最低阈值，同时应避免采用过于积极的手段（如：液体复苏和升压药）来维持CPP>70mmHg，这将增加急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的发生率。

（2）液体管理：使用无糖的等张晶体和胶体溶液，避免使用4%白蛋白和含糖液体。高渗盐水可用于TBI患者的液体复苏，当Hb小于80 g/L和（或）血细胞比容低于25%时进行红细胞输注。

（3）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺素、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压>90mmHg。

（4）其他药物：进展的颅内出血可使用氨甲环酸（TXA）。

4.血糖控制：维持围术期血糖在110～180 mg/dl（6～10 mmol/L），并且避免血糖的剧烈波动。

5.体温控制：避免患者发热，对发热患者给予有效的降温处理。

6.麻醉药物的选择：

（1）吸入麻醉药：①卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC。②不推荐使用N2O。

（2）静脉麻醉药：① 全凭静脉（TIVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者术后的快速神经功能评价。②不推荐预防性给予巴比妥类药物，当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定情况下使用大剂量的巴比妥类药物来控制颅内压。③氯胺酮不推荐使用。

（3）肌肉松弛剂：①对于存在困难气道的TBI患者，琥珀胆碱是最佳选择，同时预注少量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱引起的肌肉抽搐和ICP升高。②罗库溴铵（0.6～1.0mg/kg）起效迅速，对血流动力学影响小。③不推荐使用泮库溴铵，会引起高血压和心动过速。④对于准备术后拔除气管导管的患者，应该常规给予肌松监测和必要的药物拮抗。

7.颅内压的控制：出现颅内高压时，可采取以下措施。

（1）过度通气：避免长时间的过度通气（PaCO2 28～33.5mmHg，4.5～5.0 kPa），同时进行脑氧监测。

（2）高渗液体治疗：①甘露醇负荷剂量为0.25～1g/kg，酌情重复给药，但不推荐持续输注；当血浆渗透压超过320mOsm/L时停止使用甘露醇，避免肾毒性。②高张盐水适用于合并低血容量的TBI患者，建议3%高张盐水负荷量250～300ml或者7.5%高张盐水100～250ml持续输注，并定期监测血钠；若血钠>155 mEq/L，应停止使用高张盐水。

（3）激素：不推荐使用。

（4）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高30度可改善静脉回流，降低ICP。

（5）脑脊液引流：可采用单次或持续脑室外穿刺引流，少量脑脊液减少可明显降低颅内压。

（三）术后管理

1.营养：患者伤后7天接受营养支持治疗，能够明显改善患者预后。

2.感染：围术期预防性使用抗生素能够降低患者肺炎的发生率；早期气管切开能够减少机械通气的时间。

3.下肢深静脉血栓预防：采用充气长袜对下肢进行间断性加压有效，但下肢受伤患者禁用；预防性使用低分子肝素有增加颅内出血的风险。

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