一、消化内镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的

（一）定义

消化内镜诊疗的镇静/麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药以及相关技术等，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的主观痛苦、不适感和恐惧感。

（二）目的

消化内镜诊疗镇静/麻醉的目的在于提高接受消化内镜诊疗患者的耐受性和满意度，降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为消化内镜医师提供最佳的诊疗条件。

二、消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施条件

（一）消化内镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求

除常规消化内镜的基本配置要求以外，还应具备以下条件：

1． 每个诊疗单元面积宜大于20m2，若空间有限，最低不应小于15 m2。

2． 每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求

（1） 常规监护仪

（2） 供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置

（3） 静脉输液装置

（4） 常规气道管理设备

（5） 常用麻醉药物

（6） 常用心血管活性药物

（7） 高危患者镇静或麻醉应配有麻醉机，宜有呼气末二氧化碳分压、有创动脉压以及血气分析监测设备。

3. 具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于1：1，应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置和负压吸引装置等。

4. 消化内镜诊疗区域须配备麻醉机、困难气道处理设备、抢救设备如除颤仪以及常用急救药品和拮抗药等。

（二）人员配备与职责

1. 人员配备  实施深度镇静/麻醉的每个诊疗单元配备至少1名麻醉科高年资住院医师，并建议每1～2个单元配备1名麻醉科护士。每2～3个诊疗单元配备1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师。麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜按1：2～4配备。

2. 人员职责  轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责；深度镇静/麻醉应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施。

三、消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证

（一）适应证

1. 所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者。

2. 对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。

3. 操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术。

4. 一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者。

5. 处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。

（二）禁忌证

1. 有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。

2. ASA Ⅴ级的患者。

3. 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压、严重心律失常、严重心力衰竭以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。

4. 肝功能障碍（Child-Pugh C级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。

5. 无陪同或监护人。

6. 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。

（三）相对禁忌证

以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：

1. 明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。

2. 严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）。

3. 有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖以及确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停等患者。

四、消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估

消化内镜诊疗镇静/麻醉深度可分为四级：即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表1）。

表1  消化内镜诊疗的镇静深度/麻醉及其评估要点

*深度镇静、全身麻醉必须由麻醉医师实施。

五、消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施方法

（一）消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程

见图1

图1   消化内镜诊疗镇静/麻醉操作流程

（二）消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施

1. 咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为1～2 mg（或小于0.03 mg/kg），1～2 min内静脉给药。可每隔2 min重复给药1 mg（或0.02～0.03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。

2. 芬太尼用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量50～100 μg，可每2～5 min追加25 μg；应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量5~10 μg，可每2～5 min追加2～3μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平。

3. 对于镇痛要求不高的简单诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求。成年患者缓慢静脉注射初始负荷剂量1.5~2.5 mg/kg，患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉放松即可开始内镜操作。根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加0.2~0.5 mg/kg，也可持续泵注4～10 mg/（kg·h）或靶控输注模式。

4. 成人可预先静注咪达唑仑1 mg和(或)芬太尼30～50μg或舒芬太尼3～5 μg，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1～2 mg/kg或依托咪酯0.2~0.3 mg/kg；如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼1.5~2 min后给予，以预防肌震颤。根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚0.2~0.5 mg/kg或依托咪酯0.1 mg/kg，也可持续泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)或依托咪酯约10 μg/(kg•min)，或靶控输注模式。

5. 1～5岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮（3～4 mg/kg）或右旋氯胺酮（2.5mg/kg），肌肉注射后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵注维持。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟烷吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。

6. 对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪啶也是一个较好的选择。一般建议静脉泵注右美托咪定0.2~1 μg/kg（10~15min）后，以0.2~0.8μg/(kg•h)维持；可复合瑞芬太尼0.1~0.2 μg/(kg•min)，以加强镇痛作用。

7. 消化内镜诊疗操作较复杂且危及呼吸循环功能时，或操作要求的体位明显影响呼吸时，宜选用气管内插管全身麻醉。

实施轻、中度镇静时可使患者进入深度镇静甚至麻醉状态，从而可能影响呼吸/循环功能；联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制。

（三）镇静/麻醉后恢复

按表2 评分，通常评分超过9分，患者可在亲友陪同下离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。

表2镇静/麻醉后离院评分量表

六、常见消化内镜诊疗的镇静/麻醉

（一）胃镜

临床上常用深度镇静或全麻方法，即静脉注射丙泊酚首次剂量（1～2 mg/kg），必要时静脉间断注射或持续输注丙泊酚维持，直至开始退出内镜时停药[26]。

成人静脉注射10～40 mg丙泊酚与1 µg/kg芬太尼用于胃镜检查也可产生深度镇静。也可给予静脉注射小剂量咪达唑仑（1～2 mg）和（或）芬太尼（30～50 µg）或舒芬太尼（3～5 µg）后静脉注射丙泊酚或依托咪酯，必要时可追加适量丙泊酚或依托咪酯，维持深度镇静状态。

（二）结肠镜

可采用上述胃镜的方法。成人也可给予静脉注射小剂量咪达唑仑（1～2 mg）和（或）芬太尼（30～50 µg）或舒芬太尼（3～5 µg）后静脉注射丙泊酚或依托咪酯，必要时可追加适量丙泊酚或依托咪酯，维持深度镇静状态至肠镜到达回盲部时停药[27]。

（三）小肠镜

采用经口途径患者应采用气管内插管全身麻醉。采用经肛途径时，宜先行普通胃镜检查或者胃部超声了解上消化道的食物潴留情况，如果无特殊，可以采用深度镇静/麻醉；如果患者有肠梗阻或胃内有大量液体潴留，也应选择气管内插管全身麻醉。

（四）EUS

应采用麻醉/深度镇静。要求将患者放置于头高足低位，内镜医师控制注水量，并及时吸除水，采取操作最少、时间最短的原则。若病变部位位于食管，则应实施气管内插管全身麻醉。

（五）ERCP

可在气管内插管全身麻醉下实施ERCP。也可在非气管内插管下采用丙泊酚，或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如同时靶控输注丙泊酚(1.5μg/ml～3.0 μg/ml)与瑞芬太尼(1 ng/ml～2 ng/ml)，并常规放置鼻咽通气管或者可使用消化内镜专用喉罩。亦可选用右美托咪啶复合瑞芬太尼。

（六）其他消化内镜

内镜下治疗主要包括息肉与平滑肌瘤的摘除、上消化道内异物的取出、食管白斑和Barrett食管的内镜治疗、ESD、EMR、POEM等，常需要在深度镇静/麻醉下进行，必要时实施气管内插管全身麻醉。

七、特殊人群消化内镜的镇静/麻醉

（一）心脏病患者

保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。三个月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免在镇静/麻醉下进行消化内镜操作。

（二）高血压病患者

内镜诊疗除了急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使血压控制在≤180/110 mmHg。患者应持续服用降压药至内镜诊疗当日，镇静/麻醉期间血压波动幅度一般以不超过基础水平的20%为宜。

（三）肥胖及OSA患者

镇静/麻醉前应仔细评估患者肥胖及其程度以及可能并发的疾病，明确患者是否为OSA及是否为困难气道。病态肥胖以及OSA患者必须由经验丰富的麻醉科医师实施镇静/麻醉，并备有随时可用的气道管理设备。

（四）肝功能异常患者

严重肝病时，在肝内生物转化的药物作用时间可延长，药物用量应酌减。如合并大量腹水可影响患者呼吸及易引起反流误吸，应注意密切监护。

（五）老年患者

全身生理代偿功能降低，并可能伴有多种疾病，镇静/麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。选择依托咪酯替代丙泊酚或者配伍丙泊酚，可有利于血流动力学稳定。应注意的是，老年患者颞下颌关节易脱位，注意及时发现，及早复位。

（六）儿童 

应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等。常用氯胺酮、丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼麻醉。注意口咽部分泌物增加、喉痉挛，甚至呼吸暂停等并发症。

（七）妊娠及哺乳期妇女

胎儿对于母体缺氧及低血压尤其敏感，母体过度镇静导致的低血压、低通气可造成胎儿缺氧，甚至胎儿死亡。地西泮不应用于妊娠妇女的镇静；早孕期应尽量避免使用咪达唑仑。

八、常见并发症及处理

（一）呼吸抑制

应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管，同时增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜，行辅助或控制呼吸，甚至气管内插管或放置喉罩。

（二）反流与误吸

预防：减少胃内容物和提高胃液pH值、降低胃内压、保护气道等。位于食管、贲门等部位的EUS，应采用气管内插管全身麻醉。

一旦发生误吸，应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。

（三）血压下降

可给予或加快输液速度，必要时可反复给予去氧肾上腺素25μg～100μg或去甲肾上腺素4μg～8μg，或麻黄碱5mg～15 mg。对于操作时间较长、深度镇静/麻醉的患者应评估患者容量状态并及时补充液体。

（四）心律失常

窦性心动过速一般无需处理。如心率小于50次/min，可酌情静脉注射阿托品0.2mg～0.5 mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素0.02mg～0.1 mg。如肠镜检查时突发窦性心动过缓，应考虑副交感神经兴奋所致，及时提醒内镜医师及时解袢，必要时中止操作。

（五）心肌缺血

吸氧可以显著减少ST段压低。应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。

（六）坠床

严密监护并始终妥善固定与防护是防止患者坠床的关键。

（七）其它

消化内镜操作可能造成消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。

九、消化内镜镇静/麻醉的安全管理及注意事项

（一）镇静/麻醉前应认真访视患者，排除安全隐患，保障患者安全。

（二）镇静/麻醉中应保持静脉通畅，做好呼吸和循环的监护和管理。

（三）内镜治疗中，应注意观察内镜操作情况，及时发现操作引起的并发症，并给予相应的处理。

（四）镇静/麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态，严格掌握患者离院标准，并保证医护人员在场，以避免患者出现坠床、摔伤等意外。

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