前言

肺移植手术是终末期肺疾病患者能够长期存活的有效治疗措施。患者术前常伴有低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压和右心功能不全，术中呼吸和循环管理困难。麻醉医师在肺移植手术围手术期承担着越来越重要的角色。

1、受体术前评估

拟接受肺移植手术患者病程长、病情重，长期伴有缺氧和/或高碳酸血症，部分患者合并多器官功能不全。患者移植前需要进行严格的术前评估及充分的准备。需关注受体肺功能、心功能、影像学检查、实验室检查及并存疾病的情况。

2、供体评估、获取及保存

供体肺选择标准分为理想供体标准和可接受供标准。供肺获取前维护主要包括抗感染治疗、气道管理、液体管理、保护性通气、激素应用等措施。供肺获取时，心肺分离前，心肺同时顺行灌注。肺动脉灌注压为10~15mmHg，灌注总量为50～60ml/kg。心肺分离后，对供肺逆行灌注，每个肺静脉分别灌注250ml左右后，置于4-8℃冰桶内转运备用。

体外肺灌注技术(EVLP)是在常温下保存供肺的新技术，作为供肺评估和术前预处理的平台，是评估边缘供肺质量的有效手段。便携式EVLP装置改变了供肺的保存模式及保存时间，可对离体供肺进行修复，移植后效果较传统保存方法更好。

3、麻醉前准备

麻醉前药物准备：应充分考虑患者术前情况和术中应急情况的发生。包括麻醉药品、血管活性药物、其他辅助治疗药物。液体准备包括晶体、胶体、白蛋白、血浆，适量备用甘露醇或高渗盐水。

仪器设备及物品准备：除按常规全身麻醉准备外，应备有多种型号的双腔支气管导管、纤维支气管镜。使用可视双腔支气管导管，可全程连续观察气道状况。另需准备各类血管内置入导管如肺动脉导管、深静脉导管、PiCCO穿刺组套等。其他仪器设备包括自体血液回收装置、输血输液加温设备和保温毯等。体外循环(CPB)或ECMO需备用。

受体术前准备：控制感染，关注患者的治疗情况，尤其是呼吸康复治疗及营养支持。麻醉诱导前应抽取血液样本进行动脉血气分析（ABG）、血乳酸、血常规、凝血功能和血液生化等检查。

4、麻醉诱导

4.1药物选择及应用

患者麻醉诱导后易出现低血压，与肺动脉高压及右心功能不全导致的低血压处理不一致，临床上注意区别。麻醉诱导建议在有创监测下采用小剂量、分次用药的原则,强调个体化，用药应选择对生理干扰小、对心肺功能无明显抑制的药物。预先补液可降低受体诱导时发生低血压的风险，必要时可应用去氧肾上腺素或间羟胺等血管收缩剂纠正低血压。

4.2肺隔离技术 

实施单肺通气时，一般选择左侧双腔气管导管或可视双腔气管导管。对于支气管扩张或感染性肺纤维化合并大量痰液患者，可先插单腔气管导管吸痰，清理呼吸道分泌物，再更换双腔气管导管便于单肺通气。原则上不主张使用支气管阻塞器（封堵管）。手术结束后更换为单腔气管导管，特殊情况下如需术后双肺不同模式通气管理，应保留双腔气管导管。

4.3监测技术

肺移植手术需行肺动脉导管（PAC）监测、TEE监测。置入肺动脉漂浮导管，有助于指导是否进行CPB或ECMO支持。漂浮导管技术有利于监测与发现肺血管阻力（PVR）增高和右心室后负荷不良等变化。

TEE技术在肺移植手术中对心脏功能、结构及容量等诊断及治疗具有指导意义。该技术还可以优化关键吻合点的术中评估；利于采用ECMO时准确定位静脉导管在右心房的位置；帮助再灌注期间快速识别并处理空气栓塞。

肺移植手术患者术中易发生低体温，应进行体温监测，术中体温应维持在36℃以上。脑氧饱和度监测（SctO2）反映脑组织氧供及氧供-氧耗间的平衡状态。SctO2<50%或下降超过基线水平的15%以上，提示脑组织缺氧。

5、麻醉维持及术中管理

5.1麻醉维持

麻醉维持可采用静脉麻醉或静吸复合麻醉。终末期肺疾病和病肺切除术可能影响吸入麻醉剂的吸收，因此，静脉麻醉似更可靠。无论使用何种麻醉药物，需监测并保持充分的麻醉深度。

5.2术中管理

5.2.1机械通气管理

肺移植受体术前已存在明显的呼吸功能衰竭，术中可能难以耐受单肺通气，导致低氧、高碳酸血症和酸中毒，增加肺血管阻力，进而右心室衰竭，血流动力学不稳定。对单肺通气的建议如下：（1）潮气量4~6ml/kg理想体重；（2）根据不同发病机制，调整呼气末正压（PEEP）3~10cmH2O；（3）逐渐增加吸入氧浓度，维持氧饱和度在92%至96%；（4）维持最小的气道压峰值和平台压力；（5）根据氧饱和度、呼气末二氧化碳、ABG及血流动力学参数的变化个性化调整通气参数。对于COPD患者应注意防止张力性气胸的发生。

移植肺开放后，在满足患者氧合前提下，为有效防止移植肺的缺血再灌注损伤，建议采用低浓度氧、高PEEP和低潮气量（可以降低跨肺压）的肺通气保护策略。

5.2.2循环管理

术中体位改变、单肺通气及肺动脉阻断等导致通气血流比值改变、手术操作、肺缺血再灌注、输液与通气模式不当等均可引起血流动力学剧烈波动。肺移植术中采用限制性液体管理策略，晶体溶液作为维持液，可使用5%白蛋白进行容量复苏，避免大量输液。人工胶体液及红细胞是移植物失功的危险因素，应尽量避免使用，新鲜冷冻血浆或血小板则是安全的。建议：病肺切除前可输入晶体液，谨慎使用胶体液补充容量；肺动脉阻断及移植肺操作期间，容量补充优先选择晶体、白蛋白、新鲜冷冻血浆等。

低血压在肺移植术中常见，治疗原则是减轻肺血管收缩，优化容量状态，保证右心室前负荷，同时避免因液体负荷过重而导致心室扩张。去甲肾上腺素是治疗低血压最常用的药物，也可使用血管加压素。肺动脉高压患者，可吸入NO扩张肺血管，也可雾化吸入前列腺素E1降低肺循环血管阻力；对于肺动脉高压引起的右室功能障碍，可首选多巴酚丁胺或米力农。肾上腺素也被用来增强心肌的收缩能力。硝酸甘油虽可减轻右心室后负荷，但可引起全身低血压，应谨慎使用。

5.2.3病肺肺动脉阻断前的麻醉管理  

病肺肺动脉阻断前麻醉管理要点主要是防止低氧血症、高碳酸血症，维持血流动力学稳定。根据中心静脉压、每搏量变异度等指标，在容量监测指导下补充适量的晶、胶体，密切监测肺动脉压力等血流动力学指标。

建议在肺动脉开放前给予甲泼尼龙、巴利西单抗。免疫抑制剂和抗生素可参照专科建议使用。术中预防性使用抗生素包括头孢类、万古霉素、氟康唑。对于巨细胞病毒感染者术中应用更昔洛韦。

5.2.4病肺肺动脉阻断后的麻醉管理  

肺动脉阻断增大右心室压力，肺动脉压力急剧上升,跨肺血流和每搏量骤减。肺动脉阻断前需试夹闭5-10min，以判断患者的右心功能及血流动力学变化情况。如药物治疗无效并发生血流动力学恶化，需体外机械辅助支持。麻醉处理原则是优化容量管理，降低肺血管收缩，合理使用血管活性药物以维持右心功能。管理重点在于既要保证右心室的收缩功能，同时避免因体液超负荷导致右心室的扩张。在容量管理上，应注意液体量的限制，必要时可选择升压药和正性肌力药物。

5.2.5移植肺肺动脉开放后的麻醉管理  

移植肺肺动脉开放后，肺动脉压力骤降，易导致移植肺缺血/再灌注损伤、左心功能衰竭，可静脉注射甲泼尼龙。对血容量暂时相对不足出现的血压下降，建议在移植肺开放时应用或增加血管活性药物。移植肺开放后，液体补充优选白蛋白，必要时可给予新鲜冷冻血浆，尽量减少同种异体输血。

5.2.6围术期心肺功能支持

ECMO在肺移植手术中除了具有呼吸支持功能外，还可以对受体进行循环支持，能够快速改善失代偿期心功能不全，维持循环系统稳定。单纯高碳酸血症或低氧血症可选择V-V模式；如果患者存在中重度肺动脉高压或心功能不全，则采用V-A模式。

5.2.7移植肺失功的预防和管理

重度移植肺失功是肺移植手术早期患者死亡的危险因素。低潮气量肺保护性通气策略有益于预防移植肺缺血再灌注损伤。肺再灌注时，建议在保持PaO2 70mmHgHH以上的基础上，将FiO2降到最低（＜30%）。术中大量输液也与严重的移植肺失功相关，建议谨慎纠正液体缺失，优化血红蛋白浓度和凝血状态。

6、术后管理

6.1气管拔管时机

早期拔管指征：（1）血流动力学平稳；（2）无明显缺氧，自主呼吸潮气量5~8ml/kg，呼吸频率＜20次/分钟，无创通气支持可维持SPO2＞92%；（3）体温正常；（4）吞咽反射存在。早期拔管后应予无创正压通气过渡，以提高自主呼吸的氧合指数。对于单、双侧肺移植术毕拔管，没有相关的限制。

6.2术后生命支持  

肺移植手术后推荐使用保护性肺通气策略：潮气量6~8ml/kg，气道峰压不超过35cmH20，PEEP5～10cmH20(不超过12.5cmH20)，尽可能降低FiO2。COPD或肺气肿患者接受单肺移植后，PEEP应＜5cmH2O。

对于术后早期移植肺失功和心功能不全，ECMO可为患者提供氧合和循环的有效支持，降低心脏和移植肺负担，为原发病继续治疗、全身状况改善以及移植肺再灌注损伤的修复争取足够时间，改善患者的预后。

6.3肺移植手术后的疼痛管理  

肺移植手术后建议采用多模式镇痛，包括：患者自控静脉镇痛（PCIA）、肋间神经阻滞或椎旁神经阻滞等。神经阻滞可以达到较好镇痛效果。为获得更好的舒适性，术后仍需要辅助非甾体类抗炎药物（NSAIDs）或小剂量阿片类药物来完善镇痛效果。是否使用硬膜外镇痛（PCEA），目前意见不一。如使用PCEA，不建议术前放置硬膜外导管。

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