阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为特征的疾病。初步统计，我国成人OSA总患病率为3.93%，男性为女性的2.62倍，但临床诊断率较低。其围术期并发症和死亡率显著增加，该类患者均应被列为麻醉的高危患者。为此，我们在2014版基础上，参考国内外最新相关指南及文献，重点对OSA患者的术前筛查与诊断、危险因素、气道管理、麻醉用药等予以修订，以提高对本疾病的认识，重视围术期麻醉安全管理]]]]]。

一、相关定义

1. 呼吸事件的分类和定义

(1) 睡眠呼吸暂停(sleeping apnea，SA)

(2) 阻塞型睡眠呼吸暂停(obstructive sleeping apnea，OSA)

(3) 中枢型睡眠呼吸暂停(central sleeping apnea，CSA)

(4) 混合型睡眠呼吸暂停(mixed sleeping apnea，MSA)

(5) 低通气(hypopnea）

2. 呼吸暂停-低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)

3. 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)

二、 危险因素（表1）

表1. OSA相关危险因素

三、 筛查与诊断

（一）筛查方法  PSG被公认为诊断OSA的金标准，但受费用与检查时间的限制。STOP-Bang问卷是外科手术时最有效的筛查工具（表2），评分为5-8时能高概率识别出中到重度的OSA。

表2. STOP-Bang问卷（中文版）

注：0～2分（低风险），3～4分（中度风险），5～8分（高风险）

（二）诊断标准 (表3、表4)

表3.成人OSA病情程度判断依据

a：主要依据；b：辅助依据

表4.儿童OSA病情程度判断依据

注：OAI为阻塞性呼吸暂停指数，即睡眠中平均每小时呼吸暂停次数

四、 OSA患者术前评估和准备

（一）术前评估

1. OSA严重程度及围术期风险评估（表5）

表5. OSA围术期风险评分系统

注：此系统未经临床验证，仅作为指导和临床判断，应用于评估个别患者的风险。①如患者术前已有CPAP或NIPPV治疗，且在术后将继续使用，则可减去1分。②如轻或中度OSA患者静息时PaCO2>50mmHg，则应增加1分。③评分为4分的OSA患者引发围术期风险增加；评分为5分以上者则围术期风险显著增加。

2. 困难气道评估 ①详细询问气道方面的病史；②颜面部畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等；③上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等；④结合Mallampati分级、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。

3. 重要器官功能评估  对心脑血管系统、呼吸系统和肾脏功能等受累的严重程度进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到较好的功能状态。

4. 日间与门诊手术评估  在计划进行手术之前，应评估患者是否适合日间或门诊手术，其评估因素包括：①睡眠呼吸暂停状态，②上呼吸道解剖和生理异常程度，③并存疾病状态，④手术种类，⑤麻醉类型，⑥术后阿片类药物的需要程度，⑦患者年龄，⑧出院后观察的可靠程度，⑨门诊设施是否具备呼吸管理及紧急气道处理条件。

（二）术前准备

1. 患者准备  术前准备旨在改善或优化OSA患者围手术期的身体状况，包括术前持续气道正压通气（CPAP）或无创正压通气（NIPPV），下颌前移矫正器或口腔矫治器及减肥等措施。

2. 麻醉物品与监测设备  术前必须充分准备常规及处理困难气道的设备、麻醉机、监护仪、血气分析仪、有创血压监测、转运呼吸机以及必要的血流动力学监测仪。

五、OSA患者术中管理

（一）监测  主要包括呼吸功能、循环功能、麻醉深度及术中可能发生的并发症等，尤其在麻醉诱导和苏醒期。

（二）麻醉方法选择  如条件允许，区域阻滞可作为首选。区域阻滞包括局部麻醉、外周神经阻滞及椎管内麻醉。如需合并镇静，则镇静深度应控制在最小，且严密监测。对于创伤较大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失等手术以及对患者呼吸、循环功能影响较大的手术、涉及呼吸道的手术，仍以选择气管内插管全身麻醉为宜，且全身麻醉复合神经阻滞可以改善预后。

（三）气道管理  所有OSA患者均应考虑存在困难气道，实施麻醉诱导时，推荐患者取头高斜坡位,关于困难气道的处理请参阅困难气道管理指南。

1. 清醒镇静经鼻气管插管  主要包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉等几个环节。镇静镇痛的理想目标是使患者处于闭目安静、不痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时保留自主呼吸、能被随时唤醒又高度合作的状态。

2. 快速诱导经口/鼻气管插管  对行非OSA矫正手术、且无通气困难和插管困难的OSA患者，可行快速诱导经口或鼻腔气管插管。

3. 快速诱导可视喉罩下气管插管  充分预给氧、适度镇静和局部表麻后，可先置入可视喉罩，确保通气良好的情况下，再给予肌松药、镇痛药后经喉罩行气管插管。

4.经鼻湿化快速吹氧通气交换技术（THRIVE）THRIVE是在预充氧的基础上用于延长安全窒息时间的给氧方法。可显著改善氧合、延长安全窒息时间。

（四）麻醉药物  全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药（如七氟烷、地氟烷），静脉麻醉药（丙泊酚）和麻醉性镇痛药（瑞芬太尼），辅助中作用时间的非去极化肌松药维持麻醉。手术结束时，要确保患者良好清醒，各项反射恢复正常。

（五）循环功能及内环境稳定管理  术中应控制一定麻醉深度、严密监测血压及波动、心律失常、ST-T改变等。定期检测动脉血气，了解有无CO2蓄积、电解质及酸碱平衡等变化，以确保组织氧合与灌注。

六、OSA患者术后管理

1. 术后疼痛管理  采取不同作用机制的镇痛药物，多途径、多模式的镇痛方法更为安全可靠，主要包括非阿片类镇痛药、局麻药行区域性镇痛和使用长效局麻药或通过持续性外周神经阻滞。需额外给予阿片类药物镇痛者，均应使用最低有效剂量，并密切监测呼吸氧合变化。应尽量避免同时使用镇静剂，并备好各类拮抗剂。

2. 气道正压通气（PAP）治疗  建议对确诊为OSA且术前依从PAP治疗的患者在术后常规采用PAP治疗。对于未诊断为OSA者或诊断为OSA但不依从或不耐受PAP治疗的患者，建议在发生低氧血症、气道梗阻、呼吸暂停或通气不足时使用PAP。

3. PACU管理  OSA患者麻醉苏醒期管理重点为维持充足的氧合及气道通畅、合理判断拔管时机及防止相关并发症发生。多数患者在达到常规出PACU标准后还应再监测至少60分钟。凡重症OSA患者，或轻中度OSA患者且具有明显困难气道表现、接受UPPP或联合正颌外科手术以及手术过程不顺利的患者，术后可能出血或发生气道梗阻的患者，均需保留气管内导管，直至患者完全清醒，在侧卧位、半卧位或其它非仰卧位下拔管，应尽量保持半直立体位。

4. 病房管理  患者应持续监测SpO2和通气情况，尽可能脱离辅助供氧、避免仰卧位和镇痛药，并在睡眠期间维持PAP治疗。脱离高风险的标准：①对阿片类镇痛药和镇静药的需求低；②维持清晰的精神状态；③自由采取睡眠体位，睡眠时成功恢复PAP治疗或口腔矫正器治疗；④氧合充足，即在清醒和睡眠时，呼吸室内空气SpO2>90%。

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