为了规范分娩镇痛的临床应用、保障围产期服务质量和医疗安全、提高产妇就医满意度并进一步推进舒适化医疗，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组在《椎管内分娩镇痛专家共识（2020）》的基础上，编写《中国椎管内分娩镇痛专家共识（2020）快捷指南》。

一、 分娩镇痛前的评估

（一） 分娩镇痛前产妇的评估

1. 病史 现病史、既往史、麻醉史、药物过敏史、合并症、特殊药物应用史等。

2. 体格检查 基本生命体征、全身情况、是否存在椎管内镇痛禁忌证。

3. 相关实验室检查 血常规、选择性的凝血功能检查等。

4. 对于存在合并症或其它异常情况会增加麻醉和镇痛风险者 麻醉门诊评估麻醉和镇痛风险，进行相应的特殊实验室检查，必要时进行多学科诊治。

（二） 椎管内分娩镇痛的适应证与禁忌证

1.适应证

1) 产妇自愿应用。

2) 经产科医师评估，可阴道分娩或经阴道试产者。

2.禁忌证

1) 产妇不同意，拒绝签署知情同意书。

2) 产妇无法配合进行椎管内穿刺。

3) 存在椎管内阻滞禁忌证，如凝血功能障碍、穿刺部位感染或损伤、未纠正的产妇低血容量或低血压、颅内压增高、严重脊柱畸形等。

4) 对局部麻醉药或阿片类药物过敏。

5) 神经系统疾病或神经病变并不是椎管内镇痛的绝对禁忌，但在操作前应行必要的神经病学检查以及充分告知产妇可能的风险。

二、 分娩镇痛的实施

（一）分娩镇痛前的宣教和知情同意

（二）分娩镇痛前的准备

1. 场地准备 具有完善消毒条件的独立操作空间，按照院内感染控制制度进行监测与管理。

2. 设备及物品要求

1) 多功能监护仪。

2) 供氧设备：中心供氧/氧气瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩。

3) 吸引设备：负压吸引器、吸引管、吸痰管。

4) 椎管内穿刺包、镇痛泵。

5) 成人抢救车，包括抢救物品及药品。

6) 气管插管设备，包括喉镜、气管导管、口咽通气道、喉罩、困难气道器具等。

7) 医疗区域内具备麻醉机和除颤仪/自动体外除颤器。

3. 药品准备

1) 静脉输液用液体。

2) 局部麻醉药：利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等。

3) 阿片类药品：芬太尼、舒芬太尼等。

4) 急救类药品及20%脂肪乳剂等。

（三）分娩镇痛的实施时机

不以产妇宫口大小作为分娩镇痛的开始时机。进入产程后，产妇提出接受分娩镇痛的要求，经评估无禁忌证，在产程的任何阶段均可开始实施椎管内分娩镇痛。

（四）椎管内分娩镇痛实施流程

1.   产程开始后，产妇提出要求。

2. 产科医师/助产士/产科护士、麻醉科医师进行评估。

3. 拟定镇痛方式。

4. 签署知情同意书。

5. 准备相关物品，建立生命体征监测及胎心监测。

6. 开放静脉通路。

7. 实施椎管内镇痛操作。

8. 镇痛管理。

9. 分娩镇痛结束，观察2小时返回病房。

10. 24小时内随访，注意观察镇痛后恢复情况，积极处理相关并发症。

（五）分娩镇痛期间的监测

1. 生命体征和胎心监测 镇痛期间全程监测记录产妇生命体征（呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度）及胎心率。在首次注药（包括试验剂量）以及处理爆发痛如给予追加剂量后，应监测产妇生命体征直至半小时；分娩镇痛结束后继续观察产妇生命体征2小时后，无异常情况返回病房。

2. 宫缩疼痛监测和运动阻滞监测 镇痛期间以视觉模拟评分（VAS）评估宫缩疼痛，VAS评分应≦3为镇痛有效；必要时评估产妇运动阻滞情况（改良Bromage评分）。

（六）分娩镇痛期间的饮食和液体管理

产妇进入产程后宜避免摄入固体食物，避免意外情况下的误吸。分娩期间可适当摄入清饮料，包括水、无气泡果汁、含糖饮料、茶、咖啡和运动饮料等。镇痛前开放产妇外周静脉，根据禁食禁水情况及是否合并其它疾病决定输注液体种类及速度；期间监测尿量，根据产妇生理及病情需要，维持液体输注直至分娩结束。

四、 分娩镇痛技术的操作规范

（一）硬膜外分娩镇痛技术

1. 操作步骤

1) 准备相关药品、物品和设备。

2) 启动血压、脉氧饱和度和胎心监测。

3) 开放静脉补液。

4) 协助产妇摆放体位（侧卧位或坐位）。

5) 选择L3-4或L2-3 间隙行硬膜外穿刺。

6) 留置硬膜外导管，给予试验剂量。

7) 试验剂量阴性后妥善固定导管，产妇左倾或右倾平躺，避免平仰卧位。

8) 给予硬膜外负荷量。

9) 监测和评估（见上述分娩镇痛期间的监测）。

10) 连接并启动镇痛药物输注装置。

2. 药物选择 

推荐1.5%利多卡因3ml作为试验剂量（可加入1:20万/40万肾上腺素），妊娠高血压疾病、子痫前期、心脏病等慎用肾上腺素，无异常后单次推注负荷量6～15ml。国内常用的硬膜外镇痛负荷量和维持阶段的常用药物及浓度见表1，建议实施时个体化给药。

表1:硬膜外镇痛常用药物浓度

药物	硬膜外镇痛
	负荷量浓度	维持量浓度
局部麻醉药
布比卡因	0.04%～0.125%	0.05%～0.125%
罗哌卡因	0.0625%～0.15%	0.0625%～0.125%
左旋布比卡因	0.04%～0.125%	0.05%～0.125%
阿片类药物
芬太尼	0.5～2μg/ml	1～2μg/ml
舒芬太尼	0.2～0.6μg/ml	0.3～0.6μg/ml

3. 镇痛维持阶段药物输注 镇痛维持阶段建议使用自控镇痛装置，患者自控硬膜外镇痛联合持续硬膜外输注或程控间歇硬膜外脉冲给药是较好的选择。

（二） 腰-硬联合镇痛

腰-硬联合镇痛是蛛网膜下隙镇痛和硬膜外镇痛的联合应用，起效快，镇痛效果完善，但需警惕胎心率减慢的风险以及鞘内使用阿片类药物引起的瘙痒。

1. 操作方法

1) 准备、监测和补液同硬膜外镇痛。

2) 选择L3-4（首选）或L2-3 、L4-5间隙行硬膜外穿刺。

3) 使用针内针技术，穿破硬脊膜。

4) 确认脑脊液回流后，注入药物，蛛网膜下隙常用药物及剂量见表2。

5) 留置硬膜外导管，妥善固定，产妇左倾平卧。

6) 监测和评估（见上述分娩镇痛期间的监测）。

7) 在硬膜外给药之前注入试验剂量。

8) 试验剂量阴性，连接硬膜外药物输注装置，硬膜外隙用药参考硬膜外镇痛方案（见表1）。

9) 管理同硬膜外镇痛。

表2:蛛网膜下隙常用药物剂量

单次阿片类药物	单次局麻药	联合用药
舒芬太尼2.5～7μg	罗哌卡因2.5～3.0mg	罗哌卡因2.5mg +舒芬太尼2.5μg（或芬太尼12.5μg）
芬太尼15～25μg	布比卡因2.0～2.5mg	布比卡因2.0mg +舒芬太尼2.5μg（或芬太尼12.5μg）

（三） 单次蛛网膜下隙分娩镇痛技术(SSS)

单次蛛网膜下隙镇痛适用于可预见的短时间内的分娩。经产妇由于产程进展迅速，此技术是可推荐的镇痛方式。蛛网膜下隙注射药物及剂量可参考表2，建议实施时个体化给药。

五、 分娩镇痛的异常情况及其处理

（一） 阻滞不全/阻滞失败

处理时应综合评估疼痛性质和部位、产科因素后采取相应的措施。根据镇痛不全的表现采取相应的处理措施：

1. 镇痛平面足够（T10-S4），但镇痛强度不够：增加局麻药的浓度或联合应用阿片类药物。

2. 双侧阻滞，镇痛平面不够：应用大容量低浓度局麻药行平面扩散，必要时调整导管位置。

3. 单侧阻滞或节段缺失：用大容量低浓度局麻药行平面扩散、适当拔出导管1～2cm、调整产妇体位。

4. 完全无效（无感觉阻滞）：检查输注装置和导管位置，必要时重新穿刺。

（二） 硬脊膜意外穿破

1. 硬脊膜意外穿破后的镇痛管理 经评估后可以继续实施椎管内分娩镇痛时，需更换间隙（通常选择上一个间隙）重新置入硬膜外导管。经硬膜外隙给予的药物应先小剂量分次给予，根据产妇反应调整剂量。

2. 硬脊膜穿破后头痛的处理 参见《椎管内阻滞并发症防治专家共识（2017）》。

（三） 胎心率异常

协助产科医师排除产科原因。处理措施包括产妇左侧卧位，给予吸氧、连续胎心监测，排除及处理母体低血压因素；暂停缩宫素；必要时应用抑制宫缩药物；持续观察胎心变异情况，随时做好胎儿宫内复苏准备；必要时进行紧急剖宫产。

（四） 严重运动阻滞

处理措施包括调整药物输注，降低给药速率或局麻药浓度，必要时停药。

（五） 分娩镇痛中转剖宫产

1) 首选椎管内麻醉。

2) 一旦决定实施剖宫产，可立即给予试验剂量评估麻醉效果。

3) 硬膜外隙分次给予1.5～2%利多卡因或2～3%氯普鲁卡因，合用芬太尼/舒芬太尼可以缩短起效时间。

4) 给予利多卡因时，用碳酸氢钠碱化硬膜外隙药液可加快起效时间。

5) 宜实施全产程镇痛，保证硬膜外导管的功能性和有效性。

6) 一旦分娩镇痛中转剖宫产麻醉失败，应该根据剖宫产紧急程度选择重新穿刺或全麻。

五、椎管内分娩镇痛的不良反应及其处理

（一） 低血压

评估低血压产生原因，除外产科因素，治疗措施包括调整产妇体位、吸氧、输液、必要时给予苯肾上腺素、麻黄碱等缩血管药物。

（二） 发热

治疗应根据母婴监测及检查结果对症处理，如物理降温、适量补液、抗感染、药物降温等。在无胎心率及产妇其它异常情况下可继续镇痛并经阴道分娩。

（三） 瘙痒

大多数情况不需要治疗，有自限性。治疗药物有μ受体拮抗剂（如纳洛酮和纳曲酮）、部分μ受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂等。

（四） 恶心呕吐

一旦发生严重的恶心呕吐应立即测量血压，如出现低血压应及时纠正，还可给予甲氧氯普胺及5-HT3受体拮抗剂等止吐药。

（五） 尿潴留

一过性的尿潴留/排尿障碍可以通过留置导尿管或间断导尿得以解决，分娩镇痛停药后功能即可恢复。产后鼓励产妇早期下床和排尿可以减少产后尿潴留的发生。

（六） 寒战

多与产妇紧张或者体温调节反应改变有关，无需特殊处理。避免过度保温增加产程中发热的可能。胎儿娩出后静脉给予哌替啶、曲马多、布托啡诺等药物均具有缓解作用。

（七） 局麻药全身毒性反应

防治措施参见《椎管内阻滞并发症防治专家共识（2017）》，但需注意：治疗期间应保持子宫左倾，产妇生命体征和胎心率监测应贯穿始终；使用治疗药物应警惕对新生儿抑制的风险，做好实施紧急剖宫产的准备；产妇心跳骤停立即启动孕产妇高级生命支持及新生儿复苏。

（八） 高平面阻滞或全脊麻

防治措施参见《椎管内阻滞并发症防治专家共识（2017）》，诊治注意点见上述局麻药全身毒性反应。

（九） 神经损伤

对椎管内阻滞如机械性、缺血性损伤和局麻药神经毒性，及妊娠及分娩如巨大儿、产程延长、胎位改变、产钳助产、分娩体位等原因引起的神经损伤加以鉴别诊断及处理。椎管内阻滞引起神经损伤的预防与诊治参见《椎管内阻滞并发症防治专家共识（2017）》。

（十） 背痛

短期背痛与穿刺点软组织损伤有关，通常可自行缓解，无需处理；慢性产后背痛大多和椎管内镇痛无直接相关。

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